JBJS综述肩锁关节损伤的诊治

要点：

1.肩锁关节损伤是运动员最常见的肩胛带损伤之一，受伤原因通常为肩锁关节在前臂内收时受到直接暴力导致。

2.肩锁关节损伤通常伴有如盂唇前后向损伤在内的盂肱关节损伤，需要进一步的检查和治疗。

3.肩锁关节前后矢状位的稳定是由关节囊及肩锁韧带提供，其中后方和上方的韧带最为坚强。上-下方向的稳定则是由喙锁韧带（斜方韧带和椎状韧带）维持。

4.I型和II型的肩锁关节损伤通过悬吊制动、早期肩关节锻炼和物理康复治疗即可取得理想疗效。和对侧未损伤肩关节相比，患肩可恢复至正常的肌力和肩关节活动度，不残留后遗症。

5.III型肩锁关节损伤的治疗目前仍存在争议，应个性化治疗。虽然既往研究表明通过非手术方法治疗III型损伤，患者可恢复正常肩关节功能，但是手术切开法复位并修复重建喙锁韧带会带来更好的临床疗效，尤其是适用于对肩关节功能要求高的患者以及需要参加举手过头顶运动的运动员。

6.对于严重损伤的肩锁关节损伤（≥IV型），应采用手术治疗，解剖复位肩锁关节，修复重建喙锁韧带和三角斜方肌筋膜。

7.通过手术修复重建喙锁韧带可缓解疼痛，促进功能恢复，但是需要进一步改进移植物的生物力学强度，避免复位丢失和移植物的疲劳性退变。

肩锁关节损伤的受伤原因很多，简单的摔伤和高能量的损伤均可导致肩锁关节受损。运动员，尤其是进行接触性运动的运动员，如滑冰运动员、自行车运动员的肩锁关节损伤风险较高。需要根据损伤程度、患者年龄和活动能力等情况来选择治疗方案。

过去十年里，随着对肩锁关节解剖及生物力学的深入研究，出现了很多解剖复位修复肩锁关节损伤的手术方法和技巧。

医院的XinningLi医生,对肩锁关节损伤的临床和影像学评估、手术适应症、并发症、以及最常使用的手术方法的临床效果进行了介绍。其文章发表在年1月的JBJS杂志上。

解剖和生物力学

肩锁关节是位于肩胛骨肩峰端内侧和锁骨外侧的微动关节。肩锁关节前后方向上的稳定性是通过关节囊增厚部分形成的肩锁韧带来维持，肩锁韧带的上方部分强度最大。垂直上下方向的稳定性则是由喙锁韧带的锥状韧带和斜方韧带来提供。

斜方韧带到锁骨外侧端的距离在男性平均为25.4mm，女性为22.9mm，附着在锁骨下表面的外侧，维持肩锁关节稳定。

锥状韧带则位于斜方韧带内侧，距离锁骨外侧端的距离在男性平均为47.2mm，女性为47.2mm，在对抗锁骨向上向前移位和旋转过程中能起到60%的作用。

流行病学和分类

肩锁关节损伤的真正发病率有可能被低估，因为很多肩锁关节损伤被漏诊和误治。肩锁关节的损伤情况包括从轻微的扭伤、半脱位到完全的脱位。Rockwood对肩锁关节损伤提出了一个分类系统：

I型损伤为肩锁韧带扭伤，但肩锁韧带和喙锁韧带仍是完整无撕裂。

II型损伤为肩锁韧带断裂，喙锁韧带完整。

III型损伤为肩锁韧带和喙锁韧带均撕裂，喙锁间隙和对侧肩锁关节相比增加25%至%。

IV型损伤为III级伴喙锁韧带从锁骨上撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌。

V型损伤为肩锁韧带和喙锁韧带完全撕裂，肩锁关节间隙较对侧移位超过%。

VI型损伤非常少见，锁骨远端向下脱位，位于喙突下方。

韧带的扭伤和不完全撕裂要比完全断裂要常见。在一项例肩锁韧带损伤研究中，超过例发生在患者30岁之前，绝大多数为不完全型扭伤。通常，肩锁关节损伤合并肩关节的其他损伤。

Tischer等人报道18.2%（14例/77例）的患者（手术治疗的急性肩锁关节损伤Rockwood分型III型至V型）伴有肩关节关节内的病变，包括11例（14%）盂唇前后向损伤和3例（4%）肩袖损伤。此外，还有4例患者合并桡骨远端骨折、桡骨头骨折、肩胛骨骨折、和锁骨外侧骨折。

损伤机制

典型的肩锁关节损伤是跌伤或进行接触性体育运动时肩关节内收位时受到直接暴力所致。损伤力量使肩峰向下塌陷移位，而锁骨维持在原位，因此造成不同程度的肩锁韧带和喙锁韧带的损伤撕裂。

因为上方的胸锁韧带和下方的喙锁韧带互相对抗维持锁骨位置，所以锁骨一般不会向下移位，而肩锁韧带能够防止锁骨向前或向后移位。

当向下的暴力较严重的时候，附着在锁骨上的三角肌和斜方肌会被撕裂。前臂甚至位或肘部屈曲位摔倒时，损伤暴力可以通过肱骨头、肩峰直接作用于肩锁关节。强大暴力牵拉上肢或外侧暴力直接作用于肩胛骨是导致肩锁关节损伤的其他非常见损伤机制。

图1肩锁关节损伤的6种类型Rockwood分型示意图。来源：BeimGM.Acromioclavicularjointinjuries.JAthlTrain.:35[3]:-7)

临床表现

任何肩部创伤患者如存在肩峰和锁骨区域疼痛，都应怀疑存在肩锁关节损伤。绝大多数急性肩锁关节损伤患者会出现患肢内收，并用对侧肢体进行支撑以减轻疼痛。肩锁关节部位会出现局部疼痛、肿胀、压痛点。当上肢外展和跨过躯干内收时，由于增加了肩锁关节应力，会加重肩锁关节疼痛。

患者站立位或坐位进行体格检查，上肢的重力作用会增加肩锁关节脱位畸形。

由于损伤严重程度不同，在III型或V型损伤时，锁骨远端会在皮下翘起。IV型损伤患者可能出现胸锁关节疼痛，锁骨远端向后移位导致胸锁关节前脱位。

有些V型或VI型损伤患者会因软组织损伤或三角斜方肌筋膜撕裂而出现颈部或斜方肌疼痛。目前尚未有肩锁关节损伤合并血管损伤的报道。有1例VI肩锁关节损伤的患者存在一过性的肢体感觉异常。

影像学检查

Tossy和Rockwood介绍的肩锁关节损伤的影像学分类可以反映逐渐增加的软组织损伤。图1是对肩锁关节损伤的Rockwood分型的示意图。X光检查是对肩锁关节损伤进行诊断和分类的首选方式。为了增加肩锁关节显影，拍摄X检查时使用的放射剂量应为肩关节常规检查一半。

Zanca位检查（X光机球管向头侧倾斜10°-15°）可以准确的显露肩锁关节。由于肩锁关节解剖结构上的不同，可以在同一X线片上显示双侧Zanca位肩锁关节进行对比（见图2）。

图2真正的双侧肩锁关节正位片，X光机球管想头侧倾斜10°至15°（Zanca位），使用普通肩关节X线检查的一半放射剂量，将受伤的右侧肩锁关节（图的左侧）和正常的左侧肩锁关节（图的右侧）进行对比。

Bearden等人报道喙突上表面至锁骨下缘的距离在27.px至32.5px之间，当与正常肩关节相比喙锁间隙改变增加40%至50%时预示喙锁韧带出现完全撕裂，而Rockwood和Young则认为喙锁间隙较正常增加25%时就会存在韧带完全撕裂。为了诊断锁骨向后移位的IV型肩锁关节损伤，需要拍摄腋位X线。

应力X线片检查可以鉴别II型损伤和III型损伤，前臂提拉10磅（4.5kg）的重物，然后拍摄双侧肩锁关节X线片，同时比较应力位下和非应力位下的X线影像。但是由于拍摄应力位片会增加患者痛苦，一般不常规使用应力位X线检查急性肩锁关节损伤。

目前医生逐渐开始使用MRI检查来诊断肩锁关节损伤。和X光检查通过评估骨性结构的间隙来判断韧带的完整性不同，MRI可以直接发现肩锁关节损伤以及喙锁韧带是否断裂（图3）。

图3直接暴力导致的III型肩锁关节损伤MRI影像。斜行矢状位MRI（A）显示喙锁韧带断裂（箭头处），冠状位的MRI（B）同时证实喙锁韧带断裂

Nemec等人对44例I型至IV型肩锁关节损伤的患者进行MRI检查，结果发现：按照肩锁关节损伤Sander分型，只有52.2%的（23例）患者X线诊断和MRI结果一致。

在一项使用肩关节镜检查治疗III型至V型肩锁关节脱位的研究中，Rischer等人发现18.2%的患者（14例/77例）合并关节内损伤需要进一步手术治疗。Pauly等人同样发现在损伤严重的肩锁关节损伤患者中，有15%（6例/40例）的肩关节合并损伤发生率，合并损伤全部发生在V型肩锁关节脱位病例中，需要关节镜手术治疗。

两位学者一致认为对于肩锁关节损伤患者，尤其是V型肩锁关节损伤患者术前进行MRI检查可以帮助了解需要手术处理的合并损伤情况。

肩锁关节损伤的治疗

I型和II型损伤

一般认为对于RockwoodI型和II型肩锁韧带损伤可以选择非手术治疗，绝大多数医生建议进行简单的吊带悬吊制动即可。其他的治疗方法包括简单的止痛、消炎、冰敷、制动,和彻底的休息。

对于I型损伤，肩关节制动1周即可，而II型损伤则需要更长时间的制动。当患者肩部症状消失时去除吊带固定，并同时进行主动和被动肩关节在内的物理治疗。在患者肩关节疼痛消失、关节活动度及肌力恢复至和对侧相同前应避免进行接触性体育活动和提拉重物。

发生损伤后，肩锁关节部位的疼痛可能持续长达半年，在一项平均6.3年（范围4年至8年）的随访研究中发现超过33%的患者存在肩部持续疼痛和肩锁关节不稳。

Park等人报道对I型肩锁关节损伤平均制动19.5天，导致患者6周内肩关节功能受限，但最终的肩关节评分为94分。该组患者中的II型损伤，制动更长时间（27天），同样导致了短期功能障碍，患者的肩关节评分为90分。在这项研究中使用的肩关节评分系统是未经公认的百分制评分系统，通过评估伤口、畸形、关节活动度、疼痛、以及术后并发症等情况进行评分。

在一项短期研究中，Shaw等人发现超过40%的患者（14例/35例）在受伤后6个月的时候仍有关节疼痛，但在受伤1年后疼痛比例会下降至14%（5例/35例）。

一些较长时间的随访研究发现，非手术治疗可以取得良好的优良率，患者的满意度可以达到80%~90%。但是Bergfeld等人报道：在美国海军学院患者中，有9%的I型损伤（9例/97例）和23%的II型损伤患者（7例/31例）在损伤后半年至3.5年随访时仍存在严重的肩部疼痛和活动障碍。

Reichkendler等人使用非手术方法治疗II型损伤取得了良好疗效，平均Constant评分为97分。Mouhsine等人治疗33例肩锁韧带损伤，平均随访6.2年，平均Constant评分为82分，48%的患者（16例/33例）存在肩锁关节持续疼痛，27%的患者（9例/33例）在受伤2年内需要进行手术治疗。

Mikek进行了一项超过10年的随访研究，52%的非手术治疗的I型或II型损伤患者（12例/23例）存在肩关节功能障碍。损伤肢体的平均Constant评分为70.5，UCLA（加州大学洛杉矶分校）评分为24.1，简单肩关节评分为9.7，均明显低于对侧正常肢体。

III型肩锁关节损伤

III型肩锁关节损伤的治疗仍存在争议。大多数的研究为IV级证据的病例研究，只有少许几个具有指导意义的II级证据（表II）和III级证据研究（表III）。

虽然有很多学者报道非手术治疗III型肩锁关节损伤患者可以取得良好疗效，但是也有学者发现在末次随访时，非手术治疗的III肩锁关节损伤患者存在肩部持续疼痛等遗留症状。

为最大程度的改善患肢体功能，一些学者建议对于急性III型肩锁关节损伤的年轻活跃患者进行手术治疗。但是，骨科医生对于III型肩锁关节损伤的治疗方法并未达成共识。

因此，需要对每个病人进行个性化评估，选择最佳的治疗方法（手术或非手术）。要进行overhead（过头）运动对功能要求高的运动员的治疗方案就有可能和活动度低的老年患者不同。

非手术治疗

一些学者报道非手术治疗III型肩锁关节脱位可取得良好疗效。Glick等人非手术疗法治疗35例III型肩锁关节脱位患者，平均随访3年，取得良好治疗效果，患者无残留肩关节功能障碍。

Disa等人非手术治疗44例患者随访接近5年，除一例患者出现肩锁关节半脱位，其余患者均效果优良，其中55%的患者存在肩锁关节轻度症状，82%的患者肩锁关节明显畸形，11%的患者肩关节外展活动度减少20°，但以上情况均未影响患者的整体肩关节功能。

对此组患者，Dawes和Dias等人长期追踪随访平均12.5年，14例患者失访，剩余30例患者肩锁关节均处于半脱位或脱位状态，但是按照Imatani评分97%的患者的疗效仍为优良。Bjermeld等人报道非手术治疗的优良率为91%（30例/33例），作者认为损伤后的肩锁关节具有自我修复和调整的能力，因此并无必要对肩锁关节脱位进行复位。

Schlegel等人回顾性研究25例非手术治疗患者，受伤肩关节和对侧正常肩关节在活动度和旋转肌力方面并无显著差异，但是受伤肩关节的卧推（bench-press）肌力下降17%，16%的患者认为非手术治疗的疗效并不理想，其中1例患者选择进行手术治疗。

Gumina等人发现70.6%（24例/34例）和58.3%（14例/24例）的非手术治疗的III型肩锁关节损伤患者存在肩胛骨运动障碍以及肩胛骨综合症（肩胛骨错位、内下缘翘起、喙突疼痛和错位、以及肩胛骨运动障碍）。

非手术治疗对比手术治疗

手术治疗III型肩锁关节脱位仍存在争议。虽然大多数患者经过非手术治疗可取得良好疗效恢复至受伤前的功能，但是一些学者仍建议早期手术干预治疗那些功能要求高的患者。

3项随机对照研究（表II）和7项非随机对照研究（表III）对手术治疗和非手术治疗的疗效进行了比较。还有2项正在进行的随机对照研究，其结果尚无公开。在3项随机对照研究中，一共有例患者被随机分配接受手术治疗或非手术治疗。

非手术治疗的方法包括：悬吊制动上肢、Velpeau绷带固定或悬吊患肢加绷带固定.。手术治疗方法包括复位肩锁关节，然后使用AO空心钉或皮质螺钉（带或不带垫圈）将锁骨和喙突进行固定，或者使用2枚克氏针固定肩锁关节。

Smith等人对6项非随机对照研究例患者进行了一项meta分析，发现手术治疗组和非手术治疗组患者在肌力、疼痛、投掷能力、肩锁关节关节炎等方面不存在显著差异。

但是，手术治疗组患者肩部外形更美观，病假时间更长。其中一项研究报道手术治疗组患者在末次随访时具有更好的Costant评分，两组患者的解剖复位率并无差异，因此，完全的的解剖复位肩锁关节并不是获得最佳功能的必要条件。

综上所述，目前还缺少足够的高质量研究来比较手术和非手术治疗III型肩锁关节损伤，3项前瞻性随机对照文献均为20年所做的研究，其中所使用的手术固定方式在临床中已很难见到。目前的临床研究多为回顾性研究，患者异质性和缺少标准化的疗效评估方法导致其指导意义不足。

根据现有的文献基础，目前一致认为手术和非手术治疗均可用于III型肩锁关节损伤，患者的肩关节功能没有显著差异，但是手术治疗的患者存在较高的并发症发生率，需要更长的时间才能恢复到受伤前的功能。

因此，我们建议治疗对简单的III型肩锁关节损伤患者先尝试进行3至4个月的非手术治疗。

手术治疗应适用于存在明显肩锁关节畸形、皮肤受顶压、非手术治疗后关节持续疼痛以及对功能（工作或运动）要求高的III型损伤患者。

IV型，V型和VI型肩锁关节损伤

手术治疗--手术技巧和临床疗效

手术治疗的适应症应为非手术治疗效果不佳的III型损伤，以及病情稳定的IV型、V型、VI型损伤。IV型和VI型肩锁关节损伤临床上非常少见，大多数此类型损伤的疗效结果出自一组病例资料中一部分或者来源于个案报道。

以往手术治疗方法包括切开复位、直接修复肩锁关节关节囊、坚强固定肩锁关节。但是由于内固定物的影响以及继发的肩锁关节关节炎会造成肩关节疼痛等并发症。Weaver和Dunn首次提出了治疗肩锁关节脱位的经典技术，其中包括锁骨远端切除、不进行内固定情况下将喙肩韧带从喙突上移位重建至锁骨。

基于Weave等人的治疗方法，出现了无数的治疗肩锁关节损伤的手术方式和技巧。尽管其他手术技巧均为Weave方法的改进，但想要取得良好的手术治疗效果，必需保证以下五点。

（1）准确的解剖复位肩锁关节，纠正向上移位和前后移位；（2）根据临床情况，直接修复（急性损伤）或重建（陈旧性损伤）喙锁韧带；（3）在早期愈合阶段，对使用合成材料（锋线或胶带）修复重建的喙锁韧带以及坚强固定的肩锁关节进行支持和保护；（4）修复三角肌及斜方肌筋膜；（5）对陈旧性肩锁关节损伤出现临床或影像学关节炎表现的患者进行锁骨远端切除手术。

随着医疗器械和关节镜技术的发展，越来越多的手术开始使用肩关节镜辅助或完全通过肩关节镜手术利用自体韧带或合成材料修复重建喙锁韧带。该方式的优点在于可以评估和治疗伴随的肩关节内损伤及病变，减少软组织损伤和皮肤、伤口的并发症，促进患者康复早期恢复工作或体育运动。

但是，关节镜技术的不足地方在于手术技术难度高，增加了与关节镜重建技术相关的手术成本。考虑到治疗人群和术者手术技巧的异质性差异，从目前存在的证据上还很难认定肩关节镜手术较传统手术具有显著优越性。

根据手术类型不同，手术后的并发症包括：浅表感染、内植物刺激或移位、肩锁关节复位丢失、关节疼痛和不稳。

合成聚酯纤维和环扎材料也会相应带来无菌异物反应和锁骨的溶解。肩锁关节被固定后也会出现锁骨远端骨溶解和肩锁关节炎。神经损伤则包括局部皮肤感觉迟钝、神经根受牵拉所造成的上肢无力、广泛切除肩锁关节造成肩胛上神经损伤等情况。

总结

肩锁关节损伤是肩部最常见的损伤，通常是由接触性运动中的直接暴力造成。肩锁韧带维持肩锁关节的前后稳定，而喙锁韧带提供上方的支持。

临床医生应充分认识在严重肩锁关节损伤时可能存在伴随的肩部损伤（如盂唇前后向损伤或肩袖损伤）。对肩锁关节损伤应首先进行双侧（Zanca位）肩锁关节X线检查以评估其伤情况。可以适当的使用MRI进行检查，有助于进一步评估肩锁关节稳定性以及伴随的盂肱关节关节内损伤。

非手术治疗适用于I型和II型肩锁关节损伤，但是如果患者存在持续的肩关节疼痛，则需要进行手术治疗。III型肩锁关节损伤的治疗仍存在争议。

大多数的患者通过非手术治疗可以取得良好疗效，但是应根据个体对功能的要求进行个体化评估并选择最佳的治疗方法。修复或重建手术适用于非手术治疗失败的III型损伤和IV型、V型、VI型肩锁关节损伤。

随着时间推移，肩锁关节可能出现复位丢失，但是手术重建喙锁韧带的治疗效果仍令人满意。

本文来自丁香园骨科时间。

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