水肿脑卒中后手部肿胀深度解析不容

偏瘫侧手部肿胀是脑卒中后的一个很常见的问题，临床上如果忽视了该问题可能会导致很严重的后果。据文献报道，卒中后偏瘫手肿胀的发生率在16~82.8%，患者常常表现为发病后1~3个月内突然出现继发性的手部肿胀和疼痛，如果不给予治疗，将导致关节的僵硬甚至是永久性的手指畸形，严重影响患者的手部功能、妨碍了患者的全面康复，给患者带来很大的痛苦。

一、临床表现

早期----

患者的手突然出现肿胀，很快发生明显的运动受限。水肿以手背最为明显，包括掌指关节和手指。皮肤皱纹消失，特别是指节及近端和远端的指间关节。水肿处柔软、膨隆，通常向近端正好止于腕关节(图2)不再能看清楚手上的肌键。手的颜色发生变化，呈粉红或淡紫色，尤其是患臂悬垂于体侧时更明显。感觉手有些温热，有时有潮湿感。指甲开始改变，比健侧变白或无光泽。

图2.典型的手肿胀的表现

（右侧偏瘫）

该期的关节活动度受限，表现为：

1.腕部被动后旋受限；

2.腕背伸受限，试图背伸时手背疼痛；

3.掌指关节屈曲明显受限，看不清骨性隆凸；

4.手指外展严重受阻，双手越来越难以插握到一起；

5.近端指间关节僵硬肿大，几乎不能屈，也不能完全伸直；

6.远端关节僵硬于轻度屈曲位。

图3.a.由于腕关节的限制，

前臂不能旋后（左侧偏瘫）

b.掌指关节不能屈曲（右侧偏瘫）

后期----

如果早期没有对手进行正确的治疗，症状会越来越明显。

1.疼痛加重直至不能忍受任何对手和手指的压力；

2.在背侧腕骨之间及与掌骨连接区出现明显坚硬的隆凸；

3.通过放射检查，可以发现典型的骨质疏松改变，但这并不总是与手部肿胀综合征有关。没有其它症状的患者很少做手的X线检查，但是在做X线检查时都可观察到类似变化。

末期或后遗症期----

未治疗的手固定于一种典型的畸形状态。水肿和疼痛可完全消失，但关节的活动性则永久性地丧失。

1.腕关节屈曲伴尺侧偏，背伸受限。无水肿后腕骨上的隆凸更加坚硬和明显(图4a)。

2.前臂旋后严重受限(图4b)。

3.手掌变平，大、小鱼际肌群明显萎缩。

4.掌指关节不能屈曲，外展活动微乎其微(图4c)，拇指与食指间的虎口变小并且无弹性。

5.近端指间关节和远端指间关节固定在微屈曲位上，但不能再屈曲。“含有蛋白质的水肿液在组织内转变成弥散性网状瘢痕组织，与肌腱和关节囊粘连，限制了关节的运动。关节软组织废用性萎缩，伴关节囊增厚”。

图4.a-c后遗症期；

a.水肿消失，腕骨上隆凸坚硬，

腕屈曲伴尺侧偏，手指僵硬。

b.旋后受限。c.掌指关节无屈曲

二、发病原因探究

1.交感神经系统功能障碍，是现在较为公认的发病机制

急性脑血管病后血管运动中枢受影响，导致患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，产生局部组织营养障碍，出现手腕部水肿、疼痛，此外疼痛刺激又进一步经神经末梢传至脊髓，引起脊髓中间神经的兴奋性异常，造成血管活动异常的恶性循环。

图5.反射性交感神经营养不良机制

2.腕关节持续屈曲受压

患者卧床或坐在轮椅上时，可能未曾注意到手长时间放在体侧，腕被动处于屈曲位(图6)。由于拮抗肌的张力低下，由于上肢的重量从上面被动压在腕关节上，使腕明显屈曲。使肩胛带后缩下沉的肌肉及使臂内收内旋的肌肉痉挛，明显增加了未受保护的腕部压力。这样，腕长期被动处于屈曲位就会累及手部静脉和淋巴的回流。

图6.常见的腕关节被迫屈曲位

（左侧偏瘫）

有以下的证据可以支持这一假设：

1）有研究表明，在手背静脉远端注射显影剂，在腕处于中立位时可见显影剂自由流过(图7a)，然后受试者屈曲腕关节，掌骨头压在桌面上，通过肩下沉、臂内收，模仿痉挛模式。可见显影剂的流动受阻(图7b)

图7.手背静脉远端造影显示腕

屈曲时显影剂的流动受阻

2）大部分手部肿胀出现于偏瘫后1~3个月之间。Davis等人的统计表明，66%的病例发生于这一阶段。在这一时期，患者已不像在发病最初几周那样被精心护理和观察。可能患手可能在未被注意的情况下长时间处于被动屈曲位。

3）许多患者早期表现出对患肢的忽略症，没有注意到手在何时已处于不利体位。Davis等人研究表明这类患者发现91%有中度或重度的感觉丧失。

4）手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面(Cailliet)。该综合征的早期，手的水肿也以手背为主。此外，水肿很局限，通常向近端止于腕关节。

3.“肩-手泵”机制受损

偏瘫可使上肢肌肉的收缩明显减弱，造成上肢血液回流机制严重受损，引发水肿倾向，水肿又造成掌指关节运动进一步受限，屈曲幅度减小又影响手的泵功能发挥作用，进一步加重手部水肿。这样就形成了一个恶性循环。

4.对手关节的过度牵拉

治疗师可能在无意识之中使患者的手做过度活动，以致造成关节及其周围结构的损伤。例如，当鼓励患者用伸直的患臂负重时。手被置于体侧的治疗床上，治疗师帮助患者伸肘，然后让患者尽可能地向患侧转移重心。这种身体的侧向运动也使腕关节更加背屈，如果活动过猛或以不受控制的方式进行，腕背屈就会超过正常范围。

5.输液时液体渗漏至手背组织内

反复输液时常需用偏瘫手的静脉，大部分医务人员一般不愿意用患者健侧手，因为那样患者将不能用健手在床上自我照顾。然而，如果液体像经常发生外渗，则引起明显水肿。笔者在临床上就见过好几例输液外渗之后迅速出现手部水肿的患者。

6.手部小的意外损伤

患者的手可能会受小损伤，尤其是在感觉缺失或疏忽时患者可能会向偏瘫侧摔倒而损伤手，也可能因不注意而接触到滚烫的盘子、香烟或不能保证不把热水瓶，从而被烫伤患手。也可能被卷人轮椅的轮子，而他还没注意到发生了什么。这些手损伤将导致手水肿。

[1].Bruehl,S.,Complexregionalpainsyndrome.BMJ,.:p.h.

[2].Boomkamp-Koppen,H.G.,etal.,Poststrokehandswellingandoedema:prevalenceandrelationshipwithimpairmentanddisability.ClinRehabil,.19(5):p.-9.

[3].Kuppens,S.P.,etal.,Preventionandtreatmentofhandoedemaafterstroke.DisabilRehabil,.36(11):p.-6.

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