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AAOS综述2016后交叉韧带损伤治疗

2016-11-11 来源：不详浏览次数：次

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载

原文标题：ManagementofPosteriorCruciateLigamentInjuries:AnEvidence-BasedReview.

原文作者：BediA,MusahlV,CowanJB.

原文出处：JAmAcadOrthopSurg.May;24(5):-89.

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后交叉韧带损伤治疗的最新进展（下）

手术治疗

年，HeyGroves报道采用手术治疗重建PCL。PCL重建的目的是恢复正常的解剖关系，限制胫骨向后移位，并且恢复膝关节在功能活动时的无痛和稳定。对于伴有单独的急性或慢性III级PCL损伤的患者，如果保守治疗无效，则可以尝试进行手术治疗（PCL损伤手术治疗的结果总结详见表3）。

表3后交叉韧带损伤手术治疗的效果

尽管PCL重建可以减少胫骨向后移位，但是治疗的疗效与恢复正常的功能活动还存在一定的差异。关于单独的PCL损伤重建后并行长期随访的研究报道较少。Jackson等随访10年后发现，行PCL重建后88%的患者，中度和剧烈活动时IKDC膝关节功能评分均显著改善。但是也有8例（总共22例）患者出现了II级或III级的膝关节骨性关节炎的改变。Hermans等研究也发现，PCL重建后，尽管还存在胫骨后侧移位，但是IKDC膝关节功能评分却显著改善。同时作者注意到受伤当时伴有软骨损伤的患者，其功能活动评分相对较差。另一项进行了7年随访的研究发现，13例（共25例）患者胫骨后移试验与术前相比无明显差异，15例（共25例）患者出现了内侧膝关节和髌骨关节的退行性变。

单束vs双束重建

尽管单束重建可以恢复PCL前外侧束（ALB）的屈曲功能，然而一些学者建议进行双束重建（重建ALB和PMB），以恢复患者的生物力学结构。Bergfeld通过解剖研究发现完整的PCL、单束重建后的PCL、双束重建后的PCL，其胫骨后侧的移位程度相比均无显著性差异。但是其他的研究发现，双束重建后的PCL比单束重建后的PCL更接近本体的膝关节活动，而且更能限制胫骨向后侧移位。

Houe和J?rgensen通过临床研究发现，使用自体的骨-髌腱-骨单束重建和自体的腘肌腱双束重建，其膝关节功能活动度、Tegner-Lysholm膝关节评分、胫骨后侧移位程度以及患者的满意度方面无明显差异。在一项随机对照研究中，wang也发现二者在功能活动度、胫骨后侧移位程度、膝关节评分和影像学改变等方面无明显差异。

Yoon等比较二者在膝关节活动范围和功能评分方面的区别，也发现无显著差异，双束重建可以显著减少胫骨向后侧移位的程度。Li通过胫前肌腱移植分别进行单束和双束重建，发现二者在Lysholm-Tegner评分方面并无显著性差异。目前对单束和双束重建的治疗效果尚未达成统一。Kohen和Sekiya建议需要进行前瞻性临床随机对照研究和生物力学研究，以确定单束重建和双束重建哪种更具有优越性。

Transtibial重建技术vsInlay重建技术

推荐使用Inlay重建技术的学者认为该技术可以直接暴露PCL的胫骨止点，达到解剖重建，可以达到骨性愈合，避免植入物磨损，并且有更好的生物力学稳定性。Bergfeld等比较了Inlay重建技术和Transtibial重建技术进行PCL损伤修复的效果，发现Inlay重建技术可以明显限制胫骨向后侧移位。作者还发现采用Transtibial重建技术的移植物会变细并发生磨损，而采用Inlay重建技术的移植物没有发生明显的降解和退变。

随后的解剖研究也发现，在移植物失败、变细等方面，Inlay重建技术优于Transtibial重建技术。而在膝关节松弛度和胫骨向后侧移位等方面，二者无显著性差异。Seon和Song等纳入43例患者进行研究，发现在膝关节评分、活动度水平、胫骨后侧移位等方面，二者无显著性差异。MacGillivray等比较二者在后抽屉试验、膝关节松弛度和膝关节功能评分方面，也发现二者无显著性差异。

但是目前这些研究所选用的移植物各不相同，主要有：骨-髌腱-骨移植重建、腘绳肌腱移植重建以及异体跟腱移植重建等。Kim比较了单束Transtibial重建，单束关节镜Inlay重建以及双束关节镜Inlay重建，发现在胫骨向后侧移位方面存在显著性差异，分别是Transtibial重建组（5.6±2mm），关节镜下双束Inlay重建组（3.6±1.43mm），而其他方面（如膝关节活动度和Lysholm膝关节评分）均无显著性差异。

Panchal和Sekiya回顾分析了临床和生物力学研究方面的文献，得出：由于缺少高质量的生物力学研究和临床对照研究，目前开放胫骨Inlay重建和关节镜下Transtibial重建治疗PCL损伤，孰优孰劣，还未形成定论。

开放vs关节镜下Inlay重建技术

关节镜下Inlay重建技术可以避免潜在的切口并发症，避免了患者俯卧位和侧位时的不适，同时减少了手术时间。Zehms等进行解剖研究发现关节镜下双束Inlay重建和开放Inlay重建相比，膝关节稳定性以及长期的临床效果还有待进一步提高，二者的优越性还未得知。

后交叉韧带撕脱伤的修复

PCL的撕脱伤通常发生在胫骨和股骨附着点处，有时伴有骨块的撕脱或剥离。如果伴有骨块的撕脱，通常行X线平片（尤其是侧位片）就可以得出诊断（图2）。而CT检查可以帮助对骨折进行分类和对骨折块进行精确定位。由于保守治疗不能复位和稳定固定撕脱的骨块，所以PCL的撕脱伤不能通过保守治疗治愈。之前有文献报道通过关节镜或开放手术，使用空心螺钉或克氏针进行固定，或者使用缝合锚（无结缝合锚）经骨隧道进行固定，并且取得了良好的效果。但是目前还没有前瞻性的研究来比较哪种固定技术更优。所以，在临床上，应该根据患者的损伤类型以及医生的经验，选择合适的内固定进行治疗。

图2侧位片显示左侧膝关节PCL撕脱伤导致骨块轻度移位（箭头）

作者首选的固定技术

目前有多种外科手术技术用于PCL损伤的治疗，并且取得了令人满意的临床和生物力学效果。在这里，我们首选的是单束Transtibial重建技术。而如果需要使用双束进行重建，我们推荐Forsythe教授的重建方法。

麻醉满意后，术前预防性使用抗生素，将患肢和健侧肢体再进行全面细致的对比检查。检查主要包括：后抽屉试验、胫骨后沉试验、动态应力试验等来评估后交叉韧带、侧副韧带、PLC和后内侧角的完整性。患肢上无菌止血带。首先在髌上囊置30°的关节镜，关节镜应易于活动，允许检查髌上囊所有的部位，尤其可以检查滑膜和有无游离体存在。术中使用标准的关节镜前外侧入路。术中如果需要显露胫骨后面，可以辅助使用后内侧入路。首先通过关节镜，对膝关节进行全面细致的探查，包括所有软骨的表面，半月板，髌股关节，髌上囊以及膝关节的内外侧隐窝等。其中对半月板进行探查时，需要注意整个半月板的位置，前角，后角，体部厚度，以及是否发生撕裂和撕裂的范围等，应特别注意识别和保留半月板后角的附着组织（见图3）。

图3术中关节镜观察。右膝前外侧切口置一30°的关节镜，显示完整的内侧半月板

对PCL进行探查时，要注意保留韧带的附着点。术中注意保留板股韧带和完整的纤维韧带组织，去除残留断裂的韧带。后内侧入路可用于重建PCL胫骨隧道（见图4）。术中于ACL下方进行剥离，直到关节线下10-12mm露出腘肌的止点（图5）。胫骨导向器通过前内侧切口进入，应置于PCL的止点的下方，注意距离关节线平面下至少10mm处，并且位于内侧半月板的外侧。

图4术中关节镜观察。右膝前外侧切口置一30°的关节镜，显示通过后内侧切口插入一套管。术中膝关节屈曲可以很容易找到后内侧切口。

图5术中关节镜观察。右膝前外侧切口置一70°的关节镜，显示PCL的胫骨止点以及胫骨导钉相对于关节线的位置。导向器通过前内侧切口进入，PCL的止点应定位于关节线平面下至少10mm处，并且位于内侧半月板的外侧。

术中的关键是，骨隧道应当位于关节线以下，并且保留PCL的残迹。术中可以联合使用关节镜和X线透视来确认骨隧道和导针的位置。可以通过X线的前后位和侧位片来进行进一步的确认。由于膝关节近端的后侧存在复杂的神经血管结构，所以需要在直视下进行钻孔（见图6）。术中将骨隧道的边缘清理干净，去掉所有的骨碎屑，以免对移植物造成磨损。

胫骨隧道完成后，下一步进行股骨钻孔。术中常用由外向内钻孔技术防止移植物发生折叠和扭曲。如果术中选择采用标准的股骨双切口，那么小的切口应位于股骨内上髁的近端。切开股内侧斜肌的筋膜，暴露股骨远端干骺端。在股骨远端开一个小窗，将导针由外向内置于PCL在股骨的止点处。顶端定位于股骨髁间窝内侧壁原PCL前外侧束（ALB）附着部的中心。注意前侧的隧道边缘应距离软骨交界处＞2mm（见图7）。

图6术中关节镜观察。右膝前外侧切口置一70°的关节镜，显示PCL胫骨隧道进行钻孔。术中需要直视下在胫骨后侧钻孔，钻孔时注意保护导针。

图7术中关节镜观察。右膝前外侧切口置30°的关节镜，显示PCL股骨隧道的止点。患者屈曲膝关节，股骨隧道位于股骨髁间窝内侧壁原PCL前外侧束附着点的中心。

用钢丝攀将移植的肌腱穿过胫骨和股骨隧道，并将移植的肌腱固定在骨皮质上。患者屈膝90°，在最大张力下，沿导针向胫骨隧道拧入挤压螺钉，再将移植肌腱胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合（图8），然后检查重建的PCL的位置、张力和固定的稳定性。最后，清洗伤口后分层闭合切口（PCL重建术后行X线检查，如图9）。

图8术中关节镜观察。右膝前外侧切口置一30°的关节镜，显示PCL重建完成（图中箭头）

图岁青年男性，右膝行关节镜下PCL自体腘绳肌腱重建+和异体半腱肌强化后的X线前后位（A）和侧位（B）片

术后康复

不管是保守治疗还是手术治疗，要想得到好的治疗效果，术后的康复（包括股四头肌力量的恢复和膝关节活动范围的恢复）是至关重要的。术后需要在医师的指导下进行康复锻炼，避免活动过度和锻炼不足。目前还没有高质量的研究证据对康复锻炼进行研究，所以还没有明确的具体有效的康复计划来指导术后功能锻炼。尽管有些外科医生认为早期过度的康复锻炼会导致膝关节不稳，但是其他医生认为术后康复锻炼应根据手术重建的效果和患者的恢复情况具体制定。所以目前还需要进一步获得循证学证据来确定最佳的康复计划。

全文总结

单独的PCL损伤并不常见，所以当发现PCL损伤时，需要对患者进行全面细致的检查和伤情评估，以排除其他可能的损伤。目前的研究进展，还没有得出PCL损伤的最佳治疗方法。通过生物力学研究可以发现不同手术技术之间存在各种差异，因此需要进行详细完善的设计和长期的随访研究以确定PCL损伤最佳的重建技术和治疗方法。