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a压力性损伤分期及预防措施

2016-9-2 来源：不详浏览次数：次

A压力性损伤分期及预防措施

1、压力性损伤定义：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完全皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长时间存在的压力或压力联合剪切力致使。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会遭到微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。

附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压力性损伤：该概念描写了损伤的缘由。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或医治的医疗器械而致使的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械致使相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤没法进行分期。

2、压力性损伤分期

1期：指压不变白红斑，皮肤完全局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的色彩改变不包括紫色或栗色变化，由于这些色彩变化提示可能存在深部组织损伤。

2期：部份皮层缺失伴真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完全的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤常常是由于骨盆皮肤微环境破坏和遭到剪切力，和足跟遭到的剪切力致使。该分期不能用于描写湿润相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，和医疗黏胶相关性皮肤损伤或创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

3期：全层皮肤缺失常常可见脂肪、肉芽组织和边沿内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

4期：全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边沿内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完全无红斑和波动感）不应去除。

深部组织损伤：延续的指压不变白，色彩为深红色，栗色或紫色完全或破损的局部皮肤出现延续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离出现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于色彩改变出现。深色皮肤的色彩表现可能不同。这类损伤是由于强烈和/或长时间的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面致使。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描写血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

3、压力性损伤的预防

(1）严格皮肤交接班

(2）动态评估皮肤变化

(3）针对危险因素采取预防措施

1.正确变换体位——正确翻身，正确卧位，每2h翻身一次（根据疾病与耐受程度）

侧卧：采取30°斜卧位（压力程度转移到低压疮风险区域如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力）

坐卧：避免大于30度床头抬高（50—60度会产生剪切力）

2.使用接触面减压装置

2.1泡沫床垫（px厚的可以下降30%压力）

2.2气垫床或水垫床垫支持物厚度62.5px（62.5px，应更换床垫）

2.3减少座位时间（坐骨承重约75%的体重）一般15分钟变换体位

3.正确的移动病人,不要在床单上拖、拉、拽病人。抬高病人，抬高足跟再移动，减少摩擦力。