临床护理丨压疮的预防和护理

临床护理丨压疮的预防和护理

压疮，又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长时间受压，产生延续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。据有关文献报导，每一年约有6万人死于压疮合并症。病因1.压力因素（1）垂直压力引发压疮最主要的缘由是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。如果长时间卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，都可造成压疮

（2）磨擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。（3）剪力。所谓剪力是一个作用力施于物体上后致使产生1平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而致使剪力的产生，引发局部皮肤血液循环障碍而产生压疮。

2.营养状态全身营养缺少，肌肉萎缩，受压处缺少保护，如长时间发热及恶病质等。全身营养障碍，营养摄取不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引发血液循环障碍出现压疮。

3.皮肤抵抗力下降皮肤常常受潮湿、磨擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力下降。临床表现1.易发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺少脂肪组织保护又常常受压的骨隆突处。（1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。（3）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚指。

2.临床分期美国全国压疮顾问小组年最新分类（1）可疑的深部组织损伤皮下软组织遭到压力或剪切力的伤害，局部皮肤完全但可出现色彩改变如紫色或褐红色，或致使充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、湿润、发热或冰冷。（2）第一期压疮淤血红润期——“红、肿、热、痛或麻痹，延续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完全伴随压之不退色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其色彩可能与周围组织不同。（3）第二期压疮炎性浸润期——“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部份缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴随粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完全的或破裂的血清性水疱。

（4）第三期压疮浅度溃疡期——表皮破损、溃疡构成。典型特点：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。（5）第四期压疮坏死溃疡期——侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩大，典型特点：全层组织缺失，伴随骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。（6）没法分期的压疮典型特点：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。压疮的预防预防压疮主要在于消除其产生的缘由与诱因，因此护士要做到7勤，即勤视察、勤翻身、勤擦洗、勤推拿、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

1.避免局部组织长时间受压(1)鼓励和协助卧床病人常常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而下降骨突出地方受的压力。不宜使用可引发溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是不是平整、位置是不是适当。还应随时视察局部和肢端皮肤色彩改变。

2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要常常整理，及时更换被服。避免湿润、磨擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。

3.促进局部血液循环　常常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精推拿。

4.改良营养状态：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可增进慢性溃疡的愈合。压疮的护理1.淤血红润期　护理要点：此期应及时去除病因，采取各种预防措施，阻挠压疮的发展。推拿局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外推拿。亦可用红外线照耀。

2.炎性浸润期　护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照耀。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少磨擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。

3.溃疡期　护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是消除压迫，清洁创面，祛腐生新，增进愈合。该期亦可辅以红外线照耀，使疮面干燥，有利于组织修复。

供稿：老年呼吸科马青