急性屈肌腱损伤AAOS骨科术后康复指

急性屈肌腱损伤

手屈肌腱损伤因为预后不良，一直是一个非常棘手的问题。开放性损伤常引起屈肌腱损伤，导致肌腱撕裂。闭合性损伤也会引起屈肌腱损伤，如“Jerseyfinger”（指深屈肌腱损伤），但不太常见。在任何年龄都可以出现这些损伤，损伤肌腱的手指要恢复正常力量和ROM是非常困难的。肌腱损伤修复完成后的制动易引起肌腱在腱鞘内粘连，限制长期功能。但另一方面，过多的早期活动使肌腱承受应力，会破坏肌腱修复。因此，最主要的重心在于如何选择一个最佳的手术修复方案和避免上述并发症的康复方案。所以，屈肌腱损伤常需外科医师和手康复治疗师之间的良好合作。

屈肌腱的5个分区图示

屈肌腱损伤可发生于前臂和手5个区的任何一区。在前臂即Ⅴ区，指浅屈肌腱（flexordigitorumsuperficialis,FDS）位于指深屈肌腱（flexordigitorumprofundus,FDP）和拇长屈肌腱（flexorpollicislongus,FPL）的掌面。通过腕管（Ⅳ区）和手掌（Ⅲ区）后，除拇指外，所有手指上的FDS和FDP都被包裹在一个从掌指关节水平（Ⅱ区）开始的骨-纤维滑膜鞘内。Ⅱ区损伤是最难治疗的，因为2个肌腱几乎占据多层纤维滑车下相对较小的空间。在Ⅱ区，FDS开始走行表浅，随即分成两部分逐渐向深部走行，沿FDP的两侧止于中节指骨的掌侧。于FDS止点水平，FDP继续前行止于远节指骨掌侧（Ⅰ区）。在Ⅰ区和Ⅱ区有许多环状和十字交叉的滑车，其中最重要的是A2和A4滑车，主要用于防止手指屈曲时肌腱的弓弦现象（tendonbowstringing）。修复技术

在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区的损伤，可切一个Z形或Bruner切口以暴露受伤区域（下图），或切一个中外侧切口。上述2种方法的切口都可根据外伤的情况进行稍微改良。这些方法易探查到神经血管束和评估有无其他须同时修复的损伤。只要A2和A4滑车完整，可能有必要松解1个或多个屈曲滑车以暴露受伤区域。完成肌腱修复后，当手指被动屈曲或伸直时，如修复区域被A2和A4滑车夹挤，可释放A2和A4以促进术后关节活动范围恢复。如这些滑车在受伤时被完全破坏或被医源性释放，须于皮肤缝合前进行修复。然而不需修复A1和A3来提高修复区域肌腱的滑动。在Ⅳ、Ⅴ区的损伤，可以将前臂掌侧放置于腕管伸直位，采用Henry方法。

Z形或Bruner切口，修复屈肌腱后缝合切口

在修复屈肌腱前，须识别和探查肌腱断端，同时尽可能减小对周围软组织的破坏（以减少腱鞘内粘连）。近端肌腱损伤，肌腱断端易回缩，尤其是随着受伤时间的延长。远端肌腱损伤，肌腱回缩的概率小。远端肌腱上的腱纽（vincula）可阻止肌腱向手掌回缩。对于Ⅰ区损伤，可以使用Leddy分类来描述指深屈肌腱回缩的程度及是否有骨性撕脱。

示指深屈肌腱撕裂伤的Leddy分类

在Ⅰ和Ⅱ区的损伤，对于近端肌腱的恢复，很多时候可以通过对手掌和前臂的推拿按压来完成。一个小的、狭窄的工具可以从滑车下穿过来抓住肌腱。如果不成功，可能需要扩大或单独做一个近端切口来识别和探查肌腱。一旦受伤的肌腱在近端被识别，我们倾向于用小儿饲管从远端向近端穿过滑车（下图）。然后把饲管缝在肌腱上，从而帮助引导肌腱回到受伤的位置。之后，肌腱末端可以用一个小规格的针固定以便缝合。对于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区损伤，如果手指在受伤时处于屈曲状态，远端肌腱断端经常会比受伤皮肤更靠近远端，因此需要扩大远端。

图示为使用一个小儿饲管从远端向近端穿过滑车系统，同时和肌腱末端缝合来帮助肌腱穿过滑车系统

缝合良好的损伤肌腱为术后康复提供最大可承受的应力，同时又有足够的血液供应和肌腱末端接触以促进愈合。对于Ⅱ~Ⅴ区损伤，有许多实验研究穿过受伤区域的核心缝合数量、缝合位置、缝合技术类型。作者更喜欢用3-0单丝、不可吸收缝合线进行4股核心修复。为了达到这样的效果，我们推荐像下图描述的那样进行外观缝合。

肌腱对端四股修复方法的示意图

虽然可使用其他修复形状，包括2股环状Kessler法缝合，但作者更倾向于上图所示的缝合形状进行4股核心修复。使用不可吸收的6-0单丝进行腱表缝合时，切勿于修复部位掌侧打结（下图）。谨慎地缝合肌腱断端、使用腱表缝合以减少修复部位的体积，同时应用松解滑车技术和指浅屈肌切除术都可促进肌腱滑动和减少粘连形成

腱表缝合，增加修复强度并减小间隙

术后康复

屈肌腱损伤的术后康复充满挑战，同时影响最终的功能结果。随着手术方法的进步，现有的康复方法也在稳步发展。当为患者设计康复方案时，一定要考虑3个方面的因素：患者、损伤、手术。

●与患者相关：除了疾病本身外，认知能力、年龄、生活方式（如吸烟、药物使用、酒精滥用）都可能影响患者遵从康复方案，也会影响术后肌腱和皮肤的恢复速度。此外，患者的期望、目标、功能性要求也应被考虑。

●与损伤相关：如割草机割伤和厨房刀具割伤是完全不同的，康复预后也非常不同。高能量损伤常伴随皮肤缺失、骨折、神经血管损伤，这些都会影响康复。

●与手术相关：术后的康复计划应该根据手术技术的条件及修复的程度来设计。如4股腱表修复比单独的2股修复能承受更激进的康复方案。

●屈肌腱修复后康复的主要目标是保护修复的易受损伤的肌腱，同时预防肌腱粘连和关节僵硬。治疗师须了解受伤的范围、肌腱如何修复的和其他相关的程序。

Ⅰ~Ⅲ区

3天~4周

●患者可穿戴背侧限制性矫形器（dorsalblockingorthosis,DBO）使腕关节于0°~20°屈曲、掌指关节于40°~45°屈曲、指骨间关节处于完全伸展位。这可维持肌腱于松弛位，同时使指骨间关节在支具限定的范围内进行伸展活动，因此减少指骨间关节挛缩屈曲的风险。

背侧限制性支具

●在支具保护下进行手指被动屈曲；在支具允许的范围内进行主动伸展。

远端指骨间关节被动屈曲

近端指骨间关节被动屈曲

近端与远端指骨间关节同时被动屈曲

●我们认为此期的患者教育对预后非常重要，可以使用运动手册、图片或视频等。

●一旦水肿消退、PROM改善，就可以开始协同保持训练。指导患者被动屈曲手指，同时伸展腕关节。一旦可活动到此位置，指导患者松开被握住的受伤的手，然后主动于此位置维持5秒，放松，然后腕关节自然屈曲，从而促进手指伸展。运用这种协同运动可增加FDP和FDS间的滑动，同时降低达到完全屈曲所需的力。

右手指协助保持训练。A.患者被动屈曲指骨间关节，同时伸直腕关节。B.维持此位置5秒。C.放松，腕关节自然屈曲，促使指骨间关节被动伸直

4~7周或8周

●在训练的间歇期和夜间穿戴DBO。如采用DBO开始时维持腕关节于屈曲位，就需调整其于中立位。

●去掉矫形器，腕关节中立位下主动屈曲和伸展手指。腕关节和手指不能同时伸展。●FDS滑动训练。DIP关节固定于伸直位，PIP关节主动屈曲。

●钩状抓握。MCP关节伸直位，主动屈曲IP关节。此活动有助于FDS和FDP的相对最大滑动。

●同时屈曲。同时主动屈曲手指的所有关节。

●如果肌腱滑动不足，在5~6周需要进行抗阻训练；否则需于术后7周进行。抗阻训练包括掌指关节徒手固定于伸直位，PIP关节主动屈曲以使FDS单独滑动；MCP关节和PIP关节固定于伸直位，DIP关节屈曲以使FDP单独滑动。用下述2种方法确定肌腱应该如何进行滑动。

●美国手部医师协会（AmericanSocietyforSurgeryoftheHand）建议进行全范围主动活动（totalactivemotion,TAM）测定，也可使用TAM确定是否可以进行更进一步的训练。MCP、PIP、DIP关节屈曲活动度之和减去伸直受限的活动度就得到TAM。比较TAM和全范围被动活动（totalpassivemotion,TPM）差异可确定何时开始进行抗阻训练。如果TAM和TPM有50°的差异，表明存在致密的粘连，可以进行抗阻训练。

●确定何时开始抗阻训练的另一种方法是确定肌腱有无主动不足（主动活动范围和被动活动范围间的差异），以及此不足如何影响当前的肌腱滑动。如果于治疗后不能减少10%的不足，就可进行抗阻训练。

●如存在屈曲挛缩，术后6~8周开始于夜间佩戴静态进展性伸展支具。

静态渐进性伸展支具，用于屈曲挛缩患者

7~12周或14周

●停止使用DBO,如果需要，可继续夜间佩戴伸展支具。

●鼓励进行轻度的ADLs，但不能持续抓握重物。每周逐渐进行渐进性抗阻训练，以增加手的使用。开始训练非用力抓握，如抓豆子、抓皱纸巾、抓毛巾，或持续抓握大小不同的圆柱体。患者可使用不同强度的康复手泥或手夹持器。

●12~14周活动不受限制，允许进行用力抓握。

参考书籍：王雪强，王于领.AAOS骨科术后康复[M].北京科学技术出版社..11