腕关节镜手术TFCC损伤的治疗

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腕关节是我们日常生活中使用最频繁的关节之一，腕关节疼痛在临床上非常常见，而TFCC损伤是造成腕关节疼痛的主要原因。腕关节镜是治疗TFCC损伤的“金标准”，今天就来了解一下关节镜下TFCC损伤的治疗方案。

TFCC损伤的分型

分型方法首先要区分是TFCC外伤性损伤还是TFCC退变性损伤。

Palmer分型法：对于TFCC退变性损伤，该分类法与临床所见相符；但是对于TFC外伤性损伤，镜下从桡腕关节观察，对DRUJ的状况并没有进行分类。

▲Palmer分型

1A：软骨盘处的损伤；

1B：周边或尺骨隐窝处的损伤；

1C：腕骨附着部的损伤；

1D：桡骨附着部的损伤

Atzei分型：对于1B型TFCC损伤，Atzei将TFCC分为远侧纤维(dc-TFCC)和近侧针维(pc-TFCC)进一步完善子TFCC侧撕裂的分类。

▲Atzei分型：易于在术中对损伤进行判断的分型

手术指征

腕关节尺侧疼痛，有脱位、半脱位感，当腕关节旋前、旋后出现疼痛或不稳定，徒手检查ballotment征阳性，尺腕应力(ulnocarpalstress)试验阳性，MRI或DRUJ造影证实TFCC从尺骨小凹(fovea)处撕脱者具有手术指征。

决定手术前要进行2~3个月的保守治疗，经过保守治疗而症状无改善时才考虑进行手术治疗。最终决定是否进行手术治疗要看是否有疼痛的存在。

对于坚决拒绝手术治疗的患者，给予佩戴TFCC支具，经过6个月至1年无好转者，还是建议进行手术治疗。

▲影像诊断

a：正常的MRI(a-1)与关节造影(a-2)所见。进行了桡腕关节与DRUJ的造影。MRI可清楚地观察到近端部与远端部。在尺骨茎突的桡侧出现的造影剂显影池为隐窝，是正常的解剖结构。

b：T2冠状位增强像(b-1)与关节造影(b-2)。TFCC在尺骨隐窝附着部的近端部损伤。DRUJ造影可见与MRI相同部位有造影剂的显影池(箭头所指)。

术前准备及患者体位

一般情况下使用全身麻醉，也可以使用在超声引导下的臂丛神经阻滞麻醉。

患者取仰卧位，上臂置于外展台，缠绕止血带，并用约束带固定。示指、中指用牵引指套进行垂直方向的牵引，使桡腕关节充分张开。当掌指关节出现凹陷时可认为牵引的程度足够。通常情况使用5-7kg的力量进行牵引。术中要保证前臂能自由旋前及旋后。

▲垂直牵引

下图是使用蜘蛛臂系统进行牵引，可在术中自由地调整旋前、旋后，屈曲、背伸等体位。这样术者在手术时自身的体位会比较舒适。

▲使用蜘蛛臂系统进行牵引

手术技巧

观察桡腕关节侧的TFCC状态

3-4入路的操作

在麻醉下进行稳定性检査，确认DRUJ是否有松弛。

从3-4入路刺入21G注射器针头(如果用23G针头，在刺穿关节囊时突破感较差，危险性较大)，注入5~10mL生理盐水，反复几次注入并抽吸操作，把关节腔冲洗干净。

然后加压注入生理盐水使关节囊膨胀起来后，插入1.9mm或2.3mm直径的关节镜，充分进行关节腔的观察(笔者使用1.9mm的关节镜)。

▲从3-4入路注入生理盐水

4-5入路的操作

从4-5入路插入探钩，探查TFCC实质部的弹性。

除合并有Palmer1A型损伤以外，多数病例不伴有TFCC实质部的损伤，仅能发现TFCC尺侧周边部的松弛。

在尺骨小凹正上方的TFCC实质部用探钩下压，检查有无蹦床现象阳性表现(用探钩向各个方向下压，如果出现异常活动为蹦床试验阳性)。然而该试验仅对新鲜损伤的病例及年轻不伴有TFC变性的病例有效，当TFCC出现变性时，用探钩按压TFCC时无法观察到回弹现象。

▲从4-5入路插入探钩

使用刨刀吸引隐窝(recess)的桡背侧[即尺骨小凹附着部]，可观察到向上方浮起。进行缝合修复后，就不再向上方浮起。该现象可见于桡腕关节与DRUJ无交通，即Palmer1A型损伤以外的分型可观察到该现象，是一个非常有效的检查方法。

A：用刨刀进行吸引隐窝桡背侧即尺骨小凹的附着部可向上方浮起

B：缝合后缝合后向上方的浮起的现象消失

合并有Palmer1A型损伤的病例，如果想确认尺骨小凹有无损伤及进行尺骨小凹清理时，可在TFCC的中央部进行适当的开窗。

▲检查图

手术技巧及注意事项

当开窗后拟对尺骨小凹进行新鲜化处理时，用探钩抬高TFCC开窗部的边缘，向尺骨小凹部插入关节镜。

此时可体现出30°镜的优点，从旋前位到旋后位依次对尺骨小凹部进行观察，用刨刀或带有角度的磨钻进行新鲜化处理。

镜下观察DRUJ的尺骨小凹与镜下清理术(不合并有Palmer1A型损伤)

Palmer1A型以外的病例不进行开窗处理，向DRUJ插入关节镜，观察并确认尺骨小凹有无TFCC损伤，并可对断裂部进行新鲜化处理。

在背侧4-5入路的近端5mm处建立DRUJ入路并插入关节镜，因从同一入路无法同时插入刨刀对尺骨小凹进行清理，此时可建立掌侧DRUJ入路，新鲜化的清理操作会变得比较容易。

▲背侧入路

在尺侧腕屈肌与屈指肌腱群之间钝性剥离，建立掌侧DRUJ入路。

用肩关节镜下手术时的Switchback法，由背侧向掌侧插入钝穿刺锥，可以安全地完成掌侧入路的建立。

▲掌侧入路的建立（Switchback法）

从背侧用关节镜观察DRUJ，从掌侧用刨刀、磨钻清理损伤的尺骨小凹。此时不进行液体的灌注，比较容易操作。

▲清理术：从掌侧插入关节镜，从背侧进行清理

切开尺骨茎突基底部掌侧皮肤并进行清理

DRUJ镜下的视野并不十分充分，有时存在观察不到的部位，这样对附着部的新鲜化处理会有困难。可在尺骨茎突掌侧的皮肤切开一小口，从DRUJ的尺侧开窗，观察尺骨小凹的状态。

▲尺骨茎突基底部掌侧皮肤切口与清理术

尺骨茎突掌侧显露DRUJ的尺骨小凹。清理后缝合。

如果术前MRI及造影检查为阳性，镜下即使观察到像TFCC样的组织，多数情况下是瘢痕增生组织。该部分增生组织可用小蓝钳、磨钻进行清理。此处的操作与术后的疗效密切相关，处理时要小心谨慎。

inside-out法缝合TFCC

使用与半月板缝合相同的inside-out法，使用2.4mm关节镜外套管或笔者设计的弧形单腔管作为导向器插入4-5入路，沿TFCC开窗处的边缘，插入尺骨小凹，并用克氏针钻孔。

▲insde-out法进行缝合

使用半月板缝合针、2-0的PDSⅡ线进行缝合

在进行DRUJ镜检时，如果需要追加皮肤的小切口，可预先标记出TFCC的位置，以便于确认切口切开的位置。

同样用外套管作为导向器向尺侧穿入克氏针，并贯穿尺骨，从皮下引出。

用2枚克氏针贯穿尺骨，并穿过2-0的PDsⅡ线，然后在尺骨膜上打结固定。

手术技巧及注意事项

如果TFCC有开窗，使用导向器时容易定位尺骨小凹。

如果没有开窗，以隐窝桡侧2mm及背侧2mm作为克氏针的钻孔固定点。

尺骨小凹与隐窝的位置关系可参考下图：

▲尺侧隐窝与尺骨小凹的位置关系：尺侧隐窝位于尺骨小凹掌侧的a与b型占全位置关系的78%(a:62%；b:16%；c:10%；d:1%-6%)

在旋后位下，让助手向掌侧按压尺骨头非常重要

打结固定前放松牵引指套非常重要。

在进行尺侧皮肤切开前，尺骨预先穿好克氏针，会使手术进展顺利。

▲术后1年半的MRI所见：术后1年以后高信号减小，并确认TFCC愈合至尺骨小凹

康复治疗

术后长臂石膏固定3周。然后进行3周的主动功能锻炼。

从术后第7周开始进行被动功能锻炼，以旋前的锻炼作为重点。

术后第8周起允许恢复事务性的工作，手术3个月允许从事重体力劳动及运动复归。

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