手烧伤的一般处理

北京中科白殿疯眞棒 https://m-mip.39.net/news/mipso_5212096.html
概述：手为人的劳动器官，且为暴露部位，在遇到火焰燃烧时，人的防御动作是以双手扑灭火焰或是以双手遮面，因此故致伤机会较多。分析一组例烧伤中，手部烧伤例，占44%。在手烧伤中，可波及全手，但一般以手背较多、较重。这是与手背常暴露，烧伤时手多持物或呈握拳状，以及手背皮肤较薄有关。但如果由于手直接握持高温物体所致的接触烧伤，则以掌部较多见，如婴幼儿因不懂事，用手去抓热的物品易致手掌烧伤，其范围一般较局限，但损害较深较重。双手的面积虽仅占体表面积的5%，但结构精细，因热力、电热挤压和化学物质等造成的手烧伤，常常可以累及手部的肌腱、关节、骨骼，深度烧伤愈合后也可因瘢痕增生形成屈曲挛缩、畸形，使手的功能部分或完全丧失，失去正常的生活自理能力和工作能力，故手部深度烧伤应视为严重烧伤。临床表现：由于手部解剖结构和生理功能的特殊，因此烧伤后的临床表现有其特点。1.手背烧伤的特点：由于对劳动的适应，手背皮肤薄、柔软、松弛、皮下脂肪少，与深层组织不紧密，因此手背皮肤薄而柔软、易松动而富有弹性，握拳时的面积较伸直时约增大25%。在指间关节处，有许多横纹和环状隆起，便于手指关节活动，以及皮下组织少，只有一薄层疏松结缔组织，将皮肤和下面的伸肌腱、关节囊和关节韧带隔开。所以手背深度烧伤较多及易于损伤深层组织，特别是掌指关节和近端指间关节处的伸肌腱与关节囊易于破坏。而且愈合后往往因瘢痕增生，使手发生严重挛缩畸形与明显功能障碍。手背烧伤后畸形的典型表现为：指间关节过度屈曲，掌指关节过度背伸，手掌向前突出、拇指内收、掌横弓消失。2.手掌烧伤的特点：手掌皮肤坚韧并有很厚的角化层，皮下脂肪较多，且被许多细小的结缔组织隔开，分为脂肪小叶。脂肪小叶和结缔组织将掌腱膜和屈肌腱紧密地联结在一起，使手掌在抓物时，不致滑动。由于这些特点，加以烧伤时手多呈握拳状，故手掌烧伤一般不太深，有时呈蜡白色似三度烧伤的创面，也可自行愈合。但接触烧伤时则可较深，使手掌皮肤缺损。然而由于手掌皮下脂肪多，且有掌腱膜的覆盖，故除热挤压伤和电烧伤外，一般也少有损伤屈肌腱者。手掌皮下血管丰富，手术时出血多，而致解剖层次不清。手掌烧伤的畸形，主要系因瘢痕挛缩引起，表现为手指屈曲不能伸直，或手指和手掌粘连不能自由活动。手烧伤后毛细血管通透性增加，手部组织间隙大量水肿液聚积，因制动而丧失动力，淋巴液回流受阻，肌腱、韧带及关节囊等均浸渍在含有丰富蛋白的水肿液中，外有焦痂的压迫造成淤血。在蛋白饱和的水肿液内，新的胶原纤维析出构成坚固的粘连，使手部丧失弹性形成僵硬的手，是造成手部烧伤功能障碍的主要原因。早期封闭创面、早期活动是预防功能障碍的主要方法。治疗：1.手烧伤的处理原则手部烧伤处理，除了基本处理原则与“烧伤创面处理”相同外，更应争取尽早使创面愈合，减轻组织水肿。应尽量减少后遗症的发生，减轻畸形程度，早期活动，最大限度地恢复手的功能。(1)减轻水肿：烧伤后毛细血管通透性改变，渗出增多，局部水肿。这些渗出液常顺肌索延伸，沉积在肌肉、关节囊和关节周围，日久机化，导致重要的弹力组织。精细的腱鞘、筋膜、手内肌肉以及坚硬的关节囊皆被纤维组织所限制，因而发生关节强直、功能障碍，严重者形成“冻结手”。故减轻水肿程度和缩短水肿时间甚为重要。主要措施是早期活动和抬高患肢，手要高过肘，肘要高过肩。前臂、腕部、手指若有环形缩窄性深度烧伤影响手部循环时，应行焦痂切开以减压。创面经早期清创处理后，可行包扎疗法以减轻水肿，但不宜包扎过紧，防止血运受阻，包扎后2～3天应检查创面，以便进一步处理。(2)尽快消灭创面：是处理手部烧伤的最基本原则，也是最大限度地保存手功能的根本措施。这是由于创面若长期裸露，特别是深度烧伤的坏死组织未清除时，则必然引起感染而使创面加深。若任肉芽组织生长，不予植皮，依靠残存少数上皮细胞勉强愈合，则将发生瘢痕增生、挛缩与畸形。此外创面的长期存在，因疼痛等原因，限制了手的早期活动，致使肌肉萎缩、关节强硬等。故手部创面应予优先处理。如果全身情况允许，宜尽早切除或削除手部深度烧伤的焦痂或痂皮，进行植皮覆盖创面。早期未能切痂者，应积极清除坏死组织及早植皮，或将陈旧的肉芽组织切除后植皮。一般3周内能消灭创面者，功能恢复较好，超过3周者，多有明显的关节功能障碍。(3)预防感染：创面感染后，深二度创面可转变为三度，严重者可毁损肌腱或并发关节炎等。控制感染的关键在于尽快清除坏死组织，及时植皮，消灭创面。对深度烧伤最好采用暴露疗法，使焦痂迅速干燥，或局部用药，以减低细菌浓度，防止侵袭性感染。坏死组织多、感染严重时，可进行浸泡或抗菌液湿敷。如焦痂或痂皮已自溶或痂下积脓，应及时将焦痂或痂皮清除，充分引流。(4)早期活动：除烧伤后水肿组织如同夹板限制关节活动外，创面焦痂形成或行包扎治疗也妨碍活动，加以伤员怕痛或顾虑影响伤口而不敢活动等，所以手部烧伤后早期活动常受限制。如果不加以注意，使手长时间固定，则将进一步导致深层组织的病理变化，使手的所有结构，肌肉萎缩，肌腱黏着，关节强直硬化而产生永久性畸形，功能丧失。故应向伤员讲清活动的重要性和可能性，鼓励早期活动。为了便于早期活动，宜采用暴露或半暴露疗法，并可每日浸泡在水中活动，及鼓励伤员自理生活，如用汤匙吃饭，手拿书报阅读等。如此不但能达到物理治疗的目的，而且更能激励伤员与伤残作斗争的信心和勇气，充分调动其积极性。(5)保持手的功能位：伤员因为怕痛，常将腕关节屈曲、掌指关节过伸、第一指间关节屈曲和拇指内收。手背深度烧伤引起畸形主要是掌指关节过伸及指间关节屈曲，掌弓丧失，拇指内收，腕掌内收。腕关节于单纯手背烧伤时宜掌屈，手掌烧伤时宜背屈，全手烧伤时则保持于中间位。手背烧伤时，掌指关节屈曲80°～90°，使侧副韧带维持于最长的位置。指间关节伸直或屈曲5°～10°，以避免伸指肌腱中央分腱的紧张和损伤。拇指宜保持外展对指位。为了较好地维持此种功能位，白天不活动时，可用简单的布垫悬吊(图3)，夜间可用夹板固定。2.浅二度手背烧伤的处理浅度手背烧伤若能避免感染，多能自愈。愈后无瘢痕或功能障碍。暴露或包扎疗法均可。暴露时可涂用碘附或其他抗菌药物。包扎时局部应较好地清洗，并用足够的敷料，适当加压，以保持功能位。手部抬高以减轻水肿。若有感染，应及时地清洁局部、剪去积脓的痂皮，并予以浸泡，清洁后可外用有效的抗菌药物，经过多次换药后，可自行愈合。但愈合后应继续加强功能锻炼，局部加压包扎，晚间将手固定于功能或抗挛缩位，才可获得最大的治疗效果。3.深度手背烧伤的处理原则(1)深二度及没有肌腱、骨质等深层组织毁损的三度手背烧伤应特别予以