肩峰下撞击综合征的影象学诊断

作者：李会侠雷新玮

来源：中华全科杂志年6月第14卷第6期-页

肩峰下撞击综合征是肩关节痛及活动受限的常见病变，表现为盂肱关节外展至一定范围时出现肩部和上臂疼痛。临床上经常使用的影象学诊断方法有X线摄片、CT扫描、MRI等。其中，MRI无辐射、无创伤，对软组织分辨率高，能同时提供多角度、多平面扫描显像，成为检测和诊断的主要影象学方法。肩峰下撞击综合征(subacromialimpingementsyndrome，SIS)为Neer[l]在年首次提出，指任何缘由致使的肩峰下间隙相对或绝对狭窄，当肩部上举或外旋时，喙肩弓与肱骨头之间的软组织结构由于反复机械性撞击而引发的相应症状和病理改变。SIS是引发肩关节疼痛和功能障碍的常见病变，以往由于对其认识不足，常常误诊为“肩周炎”而影响其正确医治。本文就肩峰下撞击的解剖、机制、分型及影象学表现进行综述。1肩峰下间隙的解剖肩峰下间隙是由喙肩弓及肱骨头构成的间隙。啄肩弓为上界，由肩峰、肩锁关节、喙肩韧带及喙突共同构成，下界为肱骨头（图1）。间隙内包括冈上肌腱、冈下肌腱、肱二头肌腱长头、喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。

2SIS产生的机制肩峰下间隙的狭窄或相对狭窄在肩关节外展尤其是伴随内旋的外展位时，肩袖肌腱和肩峰下滑囊遭到肱骨头、肩峰和／或喙肩韧带的不断挤压、磨擦和牵拉，易引发肩袖损伤，最常见的为冈上肌肌腱的损伤。造成肩峰下间隙狭窄的常见缘由有肩峰形态异常、肩峰下骨赘构成、大结节骨质增生、肩关节长时间过度运动、关节不稳等。肩峰形态异常和肩峰下骨赘构成既是撞击造成的结果，又是致使肩峰下间隙狭窄的缘由。

临床上分为原发性撞击和继发性撞击。原发性撞击指喙肩弓形态异常，造成肩袖的机械性压迫；继发性撞击指肩袖肌力的下落对肱骨头的压抑气力下降，肱骨头反复与肩峰前缘撞击，喙肩韧带遭到撞击和拉伸。

3SIS的分型Neer将SIS的病理改变进程分为3个阶段，I期：肩袖及肩峰下滑囊水肿和出血；Ⅱ期：肩袖纤维化和肌腱炎；Ⅲ期：肩袖撕裂，为不可逆改变。Kang等根据撕裂口的大小分为：小撕裂(lcm)、中等度撕裂(cm)、大撕裂(cm)、巨大撕裂(≥5cm)。Bigliani和MOITison将肩峰的形态分为3型：I型为平坦型；Ⅱ型为曲折形；Ⅲ型为钩型（图2），并认为Ⅲ型肩峰更容易产生SIS。

4肩峰下撞击的影象学表现（1）X线

1．摄片体位：肩关节正位和出口位（图3）。正位要求被检者站立于胸片架前，肩部背侧紧贴暗盒，肩胛骨喙突置于胶片中心，中心线对准肩胛骨喙突与胶片垂直射入。出口位要求被检者后前位站立于胸片架前，患侧肩部紧贴平板探测器，身体冠状面与平板探测器成55。-65。夹角，使肩胛骨与胸片架垂直，患侧上肢自然下垂，掌心向前，中心线向足侧倾斜15。-20。，经肩锁关节射人。出口位对肩峰形态的判定及骨赘的判断有积极意义，并可对肩峰下间隙进行丈量。

2．表现：①肩峰过低及钩状肩峰；②肩锁关节退变、增生；③肩峰下面致密变、不规则或有骨赘构成；④肱骨大结节骨赘构成或肱骨大结节处关节面下囊性变；⑤肩峰一肱骨头(A-H)间距缩小，正常范围mm，10mm为狭窄，5mm提示肩袖撕裂。其中①、②、⑤是造成SIS的缘由，③、④是肩峰下撞击的结果。

普通X线片简单、直观，但图象前后堆叠、密度分辨率低、细微结构显示不满意，不能直接反应肩袖撕裂的情况，所以存在很大局限性。

（2）CT

螺旋CT[5]薄层扫描、多方向及三维重建，可清楚显示骨质结构特别是肩峰的形态、骨质增生（图4）及肌腱钙化，视察X线片不容易发现的关节内骨片，特别对体内有金属物存留不能做MRI检查的患者更加适用。但CT显示软组织结构分辨率较差，对SIS致使的肩袖损伤不能显示。

（3）MRI

MRI对软组织分辨率高，可无创地显示肩袖的病变，已成为诊断肩关节疾病的主要影象学方法。

1．扫描方位及序列：扫描方位包括：横轴位、斜冠状位（定位平面与冈上肌腱平行）、斜矢状位（定位平面与关节盂平行）。

横轴位：可显示肩关节囊、肱二头肌长头肌腱的断面、肩关节盂唇等；斜冠状位：主要用于视察肩袖及其肌群、肱二头肌长头肌腱全程，特别是对显示冈上肌肌腱损伤非常敏感；斜矢状位：是显示肩峰形态的最好平面，能同层面显示肩袖结构，肩峰下通道内组织结构等。扫描序列主要为T1WI[重复时间(TR)ms/回波时间(TE)15ms]、T2WI压脂序列(TR-3ms/TEms).

2．MRI表现：SIS的MRI表现主要分为两个部份，1是发现肩峰下撞击的缘由，2是显示肩峰下撞击的结果，即肩袖形态和信号的异常、一些肩关节损伤的继发征象。

冈上肌腱的形态信号改变是SIS的直接征象，初期(I、Ⅱ期)在T2WI上表现为冈上肌腱近肱骨大结节止点1cm处信号增高，也可唯一肩峰下滑囊的增厚，即滑囊高信号带的增宽（图5）。Ⅲ期部份撕裂时在T1WI上冈上肌腱呈低到中等信号，在T2WI、脂肪抑制图象上肌腱内可见边界清晰的线样高信号，可位于肌腱内、亦可累及关节侧或滑囊侧；全层撕裂时，在T2WI、脂肪抑制图象上冈上肌腱连续性中断，断端可回缩，高信号影从肌腱的关节侧延续到滑囊侧（图6）。

间接征象表现为：肩峰下三角肌下滑囊积液，冈上肌体积减小，脂肪浸润则提示冈上肌腱陈腐性断裂。

综上所述，X线对判断SIS的病因具有重要意义。MRI则可显示肩袖解剖结构、病理改变和病变部位及程度，是诊断SIS的主要影象学方法。临床医生应根据各影象学检查方法特点为患者选择更适合的检查方法。

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