福尔摩斯之弹响髋

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经常有同学问我：“裴老师，弹响髋训练哪个动作会好一些？”其实解决问题的核心所在是先从理论高度上把握缘由，然后再指导实践。所以说应该先动脑，再动手。接下来就让我们开启头脑风暴吧！

弹响髋是发生在髋关节的弹响，通常分为两种情况：关节内弹响和关节外弹响。在实际弹响髋人群，就包含了三种形式，即单纯的关节内弹响、单纯的关节外弹响和混合型弹响。所以在处理这一类问题时，明确区分类型是关键。

掌握髋关节弹响首先要从髋关节结构说起，在这里我们要重点理解的是关节组成与颈干角。

髋关节是由股骨头与髋臼连接而成的球窝关节，髋臼位于髋骨外侧面中央，呈半球形深凹，直径约30~50mm，表面覆盖厚约2mm的透明关节软骨，呈半月形分布，中央是髋臼窝，无软骨覆盖。股骨头呈圆形，约占一圆球的2/3，其上完全为关节软骨所覆盖。

为了释放关节的活动空间，其中髋臼的表面积小于股骨头的表面积。敲黑板：这一凹凸结构上的匹配，在人体所有可动关节通用。

颈干角是指股骨干纵轴线和股骨颈轴线内下方的夹角，通常人体自然站立或单腿站立时股骨并非垂直于地面，而是与垂直于地面的胫骨呈现一定的夹角（外翻角），所以股骨在此时始终表现为略微向内侧倾斜的趋势和状态，即往往呈现内收状态。

关于颈干角，其中女性平均值为度，男性平均值为度。女性小于男性。敲黑板：这一结构上的差异，是男女比例差异的重要因素。

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接下来，我们详细阐述关节内弹响的概念。关节内弹响是指在髋关节运动过程中，关节本身发出向啄木鸟啄木一样的“噔噔”声，沉闷而发钝。

如果偶尔发生“咔咔”的声音，且清脆而尖锐，此类不属于关节内弹响的范畴，通常是由于关节内压瞬间变化引起的响声，类似气压不同的云层碰撞发出声响，属正常现象。

经过大量临床实践，我们发现，关节内弹响主要是由于髋关节稳定性降低和股骨头髋臼运动模式问题造成。

其中髋关节的稳定性降低最大的风险并非韧带松弛和肌肉无力，而是关节结构本身。上文提到，由于膝关节外翻角的存在，股骨呈现一定的内收趋势和状态，根据杠杆原理，股骨的近段必然呈现向外侧移位的趋势，即股骨头向外侧半脱位的情况。

依此推理，当外翻角度减小时，股骨相对内收的趋势和状态增大，那根据杠杆原理，股骨头向外侧半脱位的风险就会增大。所以我们可以得出结论：外翻角的大小与股骨头向外侧半脱位呈负相关。即角度越小，半脱位风险越大。

人在自然站立时，股骨颈承托髋臼，我们针对自上而下的重力在股骨颈处做力学分析发现，股骨颈越接近水平时，向外侧的分力越大；也就是说，颈干角越小时，向外侧的分力越大，股骨头向外侧半脱位的风险也随之增大。所以我们同样可以得出如下结论：颈干角的大小与股骨头向外侧半脱位呈现负相关。即角度越小，半脱位风险越大。

所以讲到这里你会发现由于结构的差异，女性的外翻角小于男性，颈干角也小于男性，所以第一稳定系统的稳定性要低于男性，所以这就解释了为什么弹响髋的整体发作比例女性远远高于男性。

大家有没有发现这样的现象：几乎所有的髋关节内弹响都是发生在髋关节屈伸运动中（屈曲过程、由屈到伸的过程）。这是因为髋关节的稳定性在矢状面的运动中，相对更低。这又是为什么呢？

前文提到，髋臼的表面积小于股骨头的表面积，所以在中立状态下髋臼也不能完整包被股骨头；同时随着髋关节的运动，髋臼与股骨头的接触面积也会发生大小的变化。接触面积越大时，稳定性越高，反之稳定性越低。

与接触面积相关的概念叫做髋臼覆盖率，即股骨头受髋臼覆盖部分的横径除以股骨头的横径。在中立状态下，髋臼覆盖率是60.1%，屈曲时覆盖率为33.54%，伸展时覆盖率为38.54%。在髋关节各类状态中，屈伸的覆盖率最低。也就是说屈伸状态中，髋关节的稳定性相比较最低。所以这就解释了为什么弹响髋好发于屈伸运动。

关于运动模式，股骨头与髋臼的运动模式符合凹凸定律：凹面固定，凸面移动时，滚动滑动方向相反；凸面固定，凹面移动时，滚动滑动方向相同。如近固定髋屈曲时，股骨头向上方滚动，向下方滑动。

在凹凸定律中，滚动与滑动是有先后顺序的，滑动往往是伴随滚动出现。关于运动模式最常见的问题是滚动过快、滑动不足。这种现象带来的直接结果就是髋臼覆盖率的降低。为什么这么说呢？

从关节结构上我们知道股骨头表面积大于髋臼表面积，以近固定髋关节屈曲为例分析，正常情况下，滑动伴随滚动出现并呈现良好的耦合状态时，髋臼覆盖率降低速度趋于平顺；当只有滚动出现时，随着髋屈角度的增大，髋臼覆盖率会迅速越低，股骨头极其容易从髋臼中脱出；出现上文提到的滚动过快滑动不足时，则介于两者之间。

介于两者之间是什么样的状态呢？讨论这个问题，紧接着要清晰滑动的驱动力来自于哪里？通过大量标本调研我们发现，除了跟关节内压有关以外，还有一部分力量来自于髋关节深层的肌肉软组织，如外旋肌群和耻骨肌，这一点类似肩袖肌群在肩关节滑动中的作用。

根据各肌肉拉力线的动态变化发现，外旋肌群和耻骨肌的大部分肌肉释放力量促进滑动的区间是屈曲40—60度。当上述肌肉释放力量不足时，那么股骨头在该区间内的滑动就会出现问题，过分的滚动让臀部表层的肌肉张力增大，表层肌肉力量瞬间释放时，造成瞬间大幅度的滑动，随机出现“咯噔咯噔”的声音。所以你会发现，大部分屈曲过程的弹响发生区间是髋屈40—60度。

屈曲过程出现弹响的人群，往往由伸到屈的过程也会出现弹响，弹响的区间是髋屈60—40度的伸展过程，即腿抬起来往下放的过程。这个原因从运动模式角度分析跟前者很是接近，只是在滑动驱动力上肌肉数量少几条，只有梨状肌和耻骨肌。所以当上述肌肉释放力量不足时，股骨头在该区间内的滑动就会出现问题，过分的滚动让其他屈肌张力增大，从而造成大幅度的滑动，出现“咯噔咯噔”的声音。

然而有意思的是屈曲出现弹响的人，一般一定伴随伸展（屈曲60—40度）的弹响；伸展弹响的人却有非常多并不出现屈曲弹响。原因就是上文写到的驱动肌数量的减少。

所以写到这里，我们针对关节内弹响做个总结：关节内弹响的发作人群女性远远多于男性；发生区间多为髋屈40—60度内；在该区间内伸展出现弹响的人数远高于屈曲过程。

大部分有氧运动都需要髋关节不停的屈伸转换！那问题来了，有关节内弹响髋的人还想做有氧运动怎么办？动动脑筋，可以私信我来探讨。

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关节内弹响就暂且探讨到这里，接下来我们继续深入讨论关节外弹响的情况。关节外弹响是指髋关节外周组织，尤其是肌腱或腱膜增生，与骨性突起摩擦发出的声音。

通过大量临床实践，我们发现关节外弹响可以分为如下三种：髂胫束引起的弹响、闭孔内肌引起的弹响、股二头肌引起的弹响。区分的标准是诊断声响的发作部位。

髂胫束引起的弹响又名髂胫束摩擦综合症。主要是因为髂胫束肥厚增生与大转子反复摩擦引起，声音像老鼠吃东西一样，发出“咯吱咯吱”的声音。

髂胫束是包绕大腿的深筋膜——阔筋膜的外侧增厚部分。起自髂前上棘及髂棘外侧缘，其上分为两层,包裹阔筋膜张肌，并与之紧密结合不易分离。下部的纵行纤维明显增厚呈扁带状，后缘与臀大肌肌腱相连。是人体全身最厚的筋膜。

经过大量临床实践，我们发现，髂胫束摩擦综合症主要是由于股骨头向外侧半脱位和阔筋膜张肌过度活跃造成的。

其中股骨头向外侧半脱位的论述跟前文一致。当股骨头向外侧半脱位时，同时大转子也会相对向外侧偏移，从而使大转子与髂胫束的空间进一步压缩，增大摩擦的风险，所以我们发现女性的髂胫束摩擦综合症的发作率也要远高于男性。

阔筋膜张肌的过度活跃主要是跟髂骨内翻及功能代偿有关。

理解髂骨内翻的影响，我们要了解人类的进化史。人类起源于森林古猿，从灵长类经过漫长的进化过程一步步发展而来。现在的猿类中，与人类最接近的是黑猩猩。

从猿类到人的进化过程，是四足爬行到站立行走的过程。从力学结构分析，这主要得益于骨盆形态的变化和外周组织的适应性变化。

黑猩猩的髂骨相对又高又平，平坦的髂骨面几乎朝向后方；而人类的髂骨相对较短，弯曲地靠近两侧，髂骨面朝向后外侧，从而使人类骨盆呈碗状结构。

无论是黑猩猩，还是人类，臀部的肌肉的附着、走形、位置关系是相同的。由于骨盆形态的关系，黑猩猩的臀大肌、臀中肌、臀小肌拉力线都位于髋关节的后方，所以主要起伸展作用；我们针对碗状形态做力学分析，会发现臀部肌肉尤其是在髂骨面上附着的臀中肌、臀小肌，有了向外侧的分量，这样的肌拉力线有助于人的髋关节完成外展类动作，同时还为髋关节冠状面的稳定提供了力学保障。

类人猿在适应性进化过程中，骨盆形态逐步从竖直型向碗状演化，同时股骨结构也发生了很大变化，股骨颈的直径和长度变大，颈干角逐渐减小。于是在适应行走和站立的过程中，髋关节和膝关节的外侧稳定性要求越来越高。

臀中肌、臀小肌的逐步发达见证了上述过程，同时大腿上的阔筋膜也适应性的在外侧增厚，逐渐演化成髂胫束。所以我们研究发现，髂胫束有个重要作用就是与其他髋外展肌群一并维持髋关节的侧向稳定，同时还要与小腿肌肉紧密相连接来为膝关节外侧稳定作贡献。

所以讲到这里你会发现，骨盆形态对于外周肌肉及软组织功能的表达起到了决定性作用。那试想一下，当髂骨位置发生向外侧打开时，即由碗状向竖直型“退化”时，上述肌肉功能会发生什么变化呢？

髂骨向外侧打开的定义叫做髂骨内翻，当髂骨内翻时，髂骨面在冠状面的分量会减少，此时主要的髋关节侧向稳定肌臀中、小肌在冠状面的拉力线分量会减少，进而降低其在冠状面上的能量输出，为了维持髋关节的侧向稳定，阔筋膜张肌与髂胫束就会出现过度活跃的现象。

所以紧接着我们要讨论功能代偿的问题。大家是否有如下的经历或者见闻：平时站久了大腿外侧酸困；逛街走路大腿外侧酸困；产后女性在站立行走时更容易出现大腿外侧酸困……

以上种种现象跟阔筋膜张肌的过度活跃有关，无不指向它的功能代偿，常见的代偿方式有两种，即阔筋膜张肌髂胫束代偿臀中、小肌和阔筋膜张肌髂胫束代偿髂腰肌。

第一种呢，就是我们前文论及的髋关节侧向稳定的问题，除了髂骨内翻以外，当臀中、小肌本身缺乏力量练习或募集迟缓时，阔筋膜张肌和髂胫束就容易代偿它们的功能，从而表现的过度活跃。

第二种呢，主要涉及髋关节屈曲功能的问题，当髂腰肌缺乏力量练习或募集迟缓时，阔筋膜张肌和髂胫束就有可能代偿它的功能，从而表现的孤独活跃。

大家有没有发现这样的现象：几乎所有的髂胫束摩擦综合症同样都是发生在髋关节屈伸运动中（屈曲过程、由屈到伸的过程）。这又是为什么呢？

这是因为在髋关节屈伸运动中，髂胫束会与大转子有相对的位移，从而产生摩擦；如果两者之间没有位移，摩擦也就无从谈起了。比如臀中肌、梨状肌，会随着大转子的移动而同步移动，并不会出现相对位移，所以并不会出现臀中肌摩擦综合症。

这个相对位移的出现，是由前文提到的凹凸定律决定的。为什么这么说呢？以髋屈为例，当屈曲时，股骨头向上方滚动，股骨抬高，此时阔筋膜张肌髂胫束拉力线逐步向髋关节前方移位；股骨头向上方滚动的同时向后方滑动，此时大转子也会向后方移位。这时你会发现在髋屈过程中，髂胫束会逐步从大转子的后侧、外侧，移动到大转子的前方、上方。髂胫束一旦完成超越，摩擦结束，超越的角度通常是髋屈60度左右。

所以写到这里，我们针对髂胫束摩擦综合症做个总结：女性多于男性；发生区间多为髋伸30—髋屈60度内，在该区间屈或伸均有可能出现。

髋关节反复的屈伸运动是摩擦的必要条件！那问题来了，为什么自行车运动员鲜有髂胫束摩擦综合症？动动脑筋，可以私信我来探讨。

文章看到这里的已经是真爱了。如果爱入骨髓，那请你继续阅读。接下来给大家分享闭孔内肌引起的关节外弹响。

闭孔内肌引起的弹响，主要是由于闭孔内肌肌腱钙化，与小切迹摩擦引起，声音是明显的滑动感，类似拨动琴弦的感觉。当该肌腱引起弹响时，弹响位置位于臀部后方深面。

闭孔内肌起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌腱，由坐骨小孔出骨盆，经小切迹转折向外，止于股骨大转子。其肌外膜与髂尾肌紧密相连，所以我们常称之为半块骨盆底肌。

闭孔内肌肌腱钙化在临床上并不常见，主要是由于各种原因引起的肌肉损伤后造成。该处引起的弹响不像前文提及的两种，发展到后期多半会引起髋关节的功能异常甚至疼痛，它多半引起的是患侧盆底肌（尤其髂尾肌和尾骨肌）肌力降低。

为什么会出现这样的现象呢？这是由于上文提及的闭孔内肌肌外膜与髂尾肌的相邻关系。由于该肌肉的构成是肌腹与肌腱参半，所以即使细小的损伤也可以导致其肌纤维组织的破坏以及弹性的降低，释放出肌肉中的钙离子，在三磷酸腺苷（ATP）的作用下，钙离子的刺激会使肌肉产生收缩运动。肌肉的收缩使筋膜张力增大，然后波及髂尾肌和尾骨肌，使这些肌肉紧张而血运减少。然后使ATP减少和钙离子泵的功能降低，形成恶性循环。

同时损伤的肌肉由于肌肉细胞坏死，逐步形成代谢活动较低的纤维细胞，久而久之导致局部纤维化。进一步的纤维化又会加剧肌外膜的张力，从而直接坎压到髂尾肌和尾骨肌的血供，使其绝对减少，从而引起其功能的绝对降低。

所以写到这里，我们针对闭孔内肌肌腱钙化做个总结：在人群中较少出现；一般对髋关节功能无影响；使患侧盆底肌功能绝对降低。

股二头肌引起的弹响，主要是由于股二头肌长头的近段肌腱挛缩，与坐骨结节错动引起，声音是明显的弹动感，类似拨动骨性标记的感觉。当该肌腱引起弹响时，弹响位置位于臀部下方深面。

股二头肌长头起自坐骨结节偏外侧的位置，肌肉向后下方延伸，在下端1/4左右的位置又以腱性组织延续，最后止于腓骨小头。

股二头肌长头肌腱的挛缩像其他肌肉挛缩一样，极少出现。其主要原因我们更倾向于认为是先天造成，当然也有可能存在后天肌腱钙化，逐步诱发挛缩的情况。钙化现象在临床上并不少见，多发生于近段坐骨结节处，主要与肌肉损伤、坐骨结节反复摩擦相关。

然而股二头肌肌腱钙化，乃至近段肌腱挛缩，一般并不会引起髋关节的疼痛，甚至连功能障碍都不会引起。意思也就是说可能直腿抬高、髋关节外展角度都在正常情况下。

这是为什么呢？一般情况下，像肌肉出现紧张、损伤、纤维化、钙化，甚至挛缩，通常会影响其延展性，延展性降低又会以关节活动受限为表现形式。然而人体有意思的地方是经常存在如下的现象：肱二头肌长头肌腱炎的患者肩伸展正常，肱三头肌长头肌腱损伤的患者肩屈正常，股直肌折返头损伤的患者屈膝位髋伸正常，缝匠肌肌腱炎的患者髋关节功能正常……

当发现这些现象的时候，你是否考虑过背后的原因呢？仔细分析，我们会发现，上述软组织的共同点是：均为双关节肌或多关节肌；损伤的肌腱部分就整条肌肉长度而言占比不大；损伤端离肌肉的肌外膜有一定的距离。

所以我们可以根据上述倒推内容得出如下结论：当双关节或多关节肌出现肌腱炎时，由于肌腹的延展性优于肌腱，加之肌腹长度远胜肌腱，所以会出现由于肌腹的弹性释放而肌腱的张力得到补偿的现象。

那么，从人体功能和运动表现来讲，这是一种好的机制，不至于由于某些损伤而陷入完全的制动。但是另一方面你要知道就是容易遗漏，当该类组织的损伤表现功能障碍时，其实他的病史已经隐藏较长时间了，那么治疗周期也变得相对较长。

以上就是针对弹响髋主题做的部分探讨，希望对大家解决该类问题有一定的指导价值。写到最后告知大家，知识是我们对抗疼痛的武器，是我们书写华丽篇章的笔墨。再次感谢认真读下来的每一位朋友，愿你的努力终有回报。如对运动康复有更深入的兴趣，欢迎加我聊天。

本文作者

裴海涛老师

高斯运动管理创始人裴海涛老师，资深运动康复专家，是国内最早提出“体医融合”理念的革新者，是国内最早将医院临床的践行者。从业十年，带领团队培养学员15,+，帮助,+病人康复。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇