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经皮克氏针结合骨水泥外固定治疗指骨关节外

2021-10-25 来源：不详浏览次数：次

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文章作者：

张旭张哲敏吕莉王立段文旭邵新中

作者单位：

医院手外科，河北省骨科生物力学重点实验室

目的探讨经皮克氏针结合骨水泥外固定治疗指骨关节外骨折的临床疗效。方法回顾性分析年4月至年月医院手外科采用克氏针结合骨水泥外固定治疗的59例(73指)近节和中节指骨关节外骨折患者的临床资料。其中男5例，女7例。患者年龄(37.3±19.4)(19～58)岁。右手伤36例，左手伤3例。其中，拇指6指，食指5指，中指18指，环指10指，小指14指。横行骨折31指、斜行和螺旋形骨折14指，粉碎性骨折8指。受伤至手术时间为(5.±4.9)(0～10)d。采用美国手外科学会手指总主动活动度(TAM)标准和手指捏力(kg)评价术后手功能，并与健侧对比。采用mm视觉模拟量表(VAS)评估患者满意度。结果骨折全部愈合，愈合时间(5.8±.0)周。随访(14.1±.3)个月。掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节活动度分别达到对侧的(97.3±.4)%，(96.5±3.7)%和(96.±3.5)%。根据TAM评分，48指优，5指良。手指捏力(kg)达到健侧的(98.±1.7)%。患者满意度为(96.±3.)mm。结论经皮克氏针结合骨水泥外固定可以有效治疗手指近节和中节关节外骨折。该固定系统的安装方便，经皮微创操作，固定坚强，可以满足早期关节活动，利于手指功能的恢复。

近节和中节指骨骨折是手部的常见骨折，严重影响手的功能[1]。目前，常见的治疗方法包括使用石膏和夹板、克氏针、接骨板和外固定架等。虽然对于采用何种治疗方法存在很多争议，但能够使关节早期活动的固定方法往往可获得更好的功能恢复[]。

石膏和夹板外固定不会带来附加损伤，但不能实现早期关节活动，后期康复也需要较长的时间。此外，很多骨折病例采用外固定不能维持复位，一些不稳定骨折仍需手术治疗。克氏针固定是目前最常用的方法，其中常见的方法包括纵向针和交叉针固定[3]。纵向克氏针固定需要固定至少一个关节，不能抗旋转。采用交叉克氏针固定往往需要切开复位。此外，采用交叉克氏针固定时针尾靠近关节，针体对韧带和软组织的阻挡在一定程度上限制关节活动范围，而且关节活动容易导致针道渗液和感染[4]。采用接骨板可以获得坚强的固定，但需要广泛切开和剥离，干扰肌腱、肌腱粘连以及可能需要再次手术是其主要缺点[5]。外固定架固定可以经皮完成，固定可靠，对软组织干扰较少。但是，现有的小型外固定架存在固有的设计缺陷，固定针的位置和方向不能随意分布，安装困难。此外，现有的小型外固定架通常最多能安装4枚针，且大多不适用于靠近关节的骨折[6]。

年以来，医院手外科采用克氏针结合骨水泥经皮外固定治疗近节和中节指骨的关节外骨折，避免了上述缺陷，术后第天即可活动关节，取得了良好的效果。现报道如下。

资料与方法一、一般临床资料

年4月至年月，医院手外科收治59例(73指)近节和中节指骨骨折患者。病例纳入标准：①年龄18～60岁；②骨折发生至就诊时间≤15d；③闭合性骨折或伤口≤1.5cm的开放性骨折；④骨折处距关节≥0.5cm；⑤对侧手健康便于对照。病例排除标准：①年龄18岁或60岁；②骨折发生至就诊时间15d；③开放性骨折伤口1.5cm；④骨折处距关节0.5cm或关节内骨折；⑤合并严重挤压伤或血管、神经、肌腱、韧带损伤；⑥合并同侧肢体其他损伤；⑦合并糖尿病或痛风；⑧病理性骨折。

59例(73指)患者均采用克氏针结合骨水泥经皮外固定。其中男5例，女7例。年龄(37.3±19.4)(19～58)岁。右手伤36例，左手伤3例。骨折位于利手34例。其中，拇指6指，食指5指，中指18指，环指10指，小指14指。挤压伤5例，旋转伤7例。横行骨折31指，斜行和螺旋形骨折14指，粉碎性骨折8指。受伤至手术时间(5.±4.9)(0～10)d。术前摄手部X线，复杂骨折行CT检查(图1)。

二、手术方法

采用局部麻醉或臂丛阻滞麻醉，不使用止血带。如果有小伤口，先予以清创缝合。采用闭合整复复位。如果复位困难，可使用1.5mm克氏针经皮撬拨或钳夹复位(图A)。复位后，屈掌指关节或指间关节，经髓腔纵向置入1枚1.0～1.5mm克氏针临时固定(图B)。透视下确认骨折复位满意。采用1.0～1.5mm克氏针横行或略斜行置入最远端和最近端主骨块，每个主骨块至少置入枚克氏针(图C，图3A)。透视确认置针满意，未进入关节，骨折复位满意，无旋转、短缩和过度牵拉(图3B)。距离皮肤1.5cm处向骨折方向折弯克氏针(图3C)，将骨水泥粉和液体(PALACOS?,Hanau公司,德国)混合，始终顺时针或逆时针搅拌至呈牙膏状，将骨水泥团敷于克氏针上(图4A)，保持骨水泥和皮肤1cm的距离以方便日后拆除，骨水泥凝固期间会发热至℃，避免接触皮肤导致烫伤。透视确认骨折复位满意，拆除临时固定的克氏针(图4B,C)。手背侧施以高分子夹板保护外固定系统，但不阻碍指关节活动。

三、术后处理方法

术后第天开始主动和被动活动手部各关节(图5)，努力达到或接近正常活动范围。如果针孔有渗液，予以换药。术后每周行X线检查，术后1个月去除夹板保护，骨折愈合后，依次剪断各克氏针并拔除(图6)。进一步指导患者进行康复锻炼。

图1患者，男，38岁，右手拇指和食指被机器压伤3dA正位X线B侧位X线CCT三维重建背侧观DCT三维重建尺背侧观ECT三维重建桡掌侧观

图右拇指骨折的治疗A如果徒手复位困难，可以使用克氏针(箭头所示)撬拨B纵向克氏针临时固定CCT穿入多枚横行克氏针

图3克氏针置入完成A右拇指克氏针安装完成B相同方法安装食指克氏针C折弯克氏针尾部

图4骨水泥固定完成A克氏针尾端外敷骨水泥B术后手正位X线C术后手侧位X线

图5术后17d手指功能锻炼A伸指B屈拇指C屈示指

图6术后1个月手部X线A正位B斜位C侧位

四、效果评估方法

记录是否有针道感染。骨痂通过骨折线判定为骨愈合，超过3个月未愈合判定为骨不连。复查时，测量患者手关节活动范围并与健侧比较。采用美国手外科学会(AmericanSocietyforSurgeryoftheHand)标准测量手指总主动活动度(totalactivemotion，TAM)，即测量“掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节”的活动度总和(达到健侧%为优，≥75%且%为良，≥50%且75%为可，50%为差)。测量手指捏力(kg)并与健侧比较，为消除与非利手的偏差，非利手加6%[7]。采用mm视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)评估患者满意度(0mm为不满意，mm为非常满意)[8]。

结果

少量针道渗液3指，经换药好转，无感染。无针松脱。骨折全部愈合，愈合时间(5.8±.0)(4～6)周。随访(14.1±.3)(1～15)个月。末次随访时，测量患指主动活动范围(图7)，掌指关节、近侧指间关节(拇指为指间关节)和远侧指间关节(拇指缺省)分别达到对侧相应手指的(97.3±.4)%，(96.5±3.7)%和(96.±3.5)%。根据TAM评分，48指优，5指良。手指捏力(kg)达到健侧手的(98.1±1.7)%。满意度为(96.±3.)mm。

图7术后1年手功能A伸指B屈指C屈拇指

讨论

近节和中节指骨骨折常由直接或旋转暴力导致。由于手部伸肌腱装置的作用，骨折移位很常见。而且，由于多为不稳定骨折，复位后容易发生再次移位[9]。以往的生物力学研究结果可以更好地解释常用固定方法的特性。在横行骨折中，1枚克氏针纵向固定和枚克氏针交叉固定有相似的抗弯力，交叉固定能更好地抗扭力和抗分离，而单针纵向固定不能控制旋转[10]。在斜型骨折中，多枚克氏针多方向固定具有纵向压力[11]。在上述两种骨折类型中，采用钢丝张力带可以增加固定强度[1]。在对抗背侧成角方面，髓内克氏针固定和外固定架固定的作用近似，而侧方接骨板固定抗成角能力最强，但外固定架的抗扭力最大。此外，外固定架还具有很强的抗分离、抗压缩和抗折弯能力[13]。

Elmaraghy等[13]采用纵向髓内克氏针固定治疗35例指骨骨折，优良率为76%，3%手指形成约18°的近侧指间关节挛缩，旋转畸形为0%，不愈合率为3%。Eberlin等[14]回顾研究多中心经皮交叉克氏针固定近节指骨骨折患者医院的5例，发现50%患者有平均7°的近侧指间关节屈曲丢失，33%患者存在平均15°的屈曲挛缩。Gonzalez等[15]采用0.8mm弹性髓内钉治疗指骨骨折，由于不是坚强固定，复位丢失和旋转发生率较高，并且，这种方法不能用于斜行骨折和粉碎性骨折。Pehlivan等[16]采用切开手术，以交叉克氏针和张力带治疗15例指骨骨折患者，骨折全部愈合，但需要再次手术取出固定物。Hastings与Ernst[17]采用Suzuki外固定动力牵引针和皮筋治疗手指骨折，克氏针横向滑移发生率为5%，针道感染率为5%。Rajesh等[18]以动力牵引治疗3例指骨骨折患者，结果优、好和差分别为7%，%和6%，因此认为治疗指骨粉碎性骨折应采用接骨板。Nalbantolu等[19]采用微型接骨板治疗14例指骨骨折，术后4.5个月结果优、良和中分别为33%，8%和39%。Nunley和Kloen[0]进行尸体研究发现，无论在指背或侧面放置接骨板，均可能导致近侧指间关节屈曲幅度丢失。Pun等[1]比较接骨板和克氏针固定治疗指骨骨折的效果，发现二者相似，均有约7%的患者恢复较好。Henry[]认为，螺旋骨折容易发生旋转，不适合用克氏针固定，应采用螺钉固定，并且提倡经皮内固定，认为切开手术会导致手指运动幅度降低。Drenth和Klasen[6]采用经皮外固定架治疗9例指骨骨折，骨折全部愈合，患者满意率为85%。

克氏针结合骨水泥固定系统与外固定架类似，可以应用于横行、螺旋或斜行以及粉碎性等几乎所有稳定和不稳定的指骨干部骨折，具有抗旋转、分离、短缩和折弯的能力。安装传统外固定架时，必须考虑每枚克氏针的位置和角度，否则难以安装横杆。而克氏针结合骨水泥固定系统无需考虑上述问题，可以自由设计克氏针位置和使用数量，可以在任何位置和角度安装克氏针。Struemph等[]测试发现骨水泥的抗压缩力、折弯模量和抗折弯力分别高于70MPa，MPa和50MPa，结合克氏针，其强度足够用于手指外固定。另外，骨水泥的价格仅为接骨板系统或传统外固定架的1/10～1/3。

Lins等[3]发现关节固定4周以内开始关节功能锻炼，可以恢复75%～80%的运动范围，关节固定4周以后开始功能锻炼，运动范围恢复低于66%。克氏针结合骨水泥固定系统允许患者术后第天就开始活动手指关节，有利于关节功能的恢复，缩短康复期。

克氏针结合骨水泥固定术的操作要点和注意事项如下：①经皮克氏针撬拨或用巾钳钳夹可用于复位困难的骨折；②克氏针的分布依骨折类型而定，对于标准的中段横行骨折，骨折两端骨块各枚针即可；斜行骨折可以垂直骨折线额外加针；靠近关节的骨折可以立体布针；粉碎性骨折可以使用更多的针；③克氏针的插入点应避开血管、神经和肌腱；④克氏针的插入点应距离关节线5mm以上，可以采用斜向关节方向插针，以避免关节活动时针干扰皮肤移动导致针道感染的风险；⑤骨水泥多为40g包装，本文作者的经验是取用一半粉和液体混合足够使用，另一半以备万一需要重做时使用。

克氏针结合骨水泥固定术的适应证是横行、螺旋、斜行以及粉碎性的近节和中节指骨关节外骨折，相对禁忌证是关节面骨折。因对位要求高，经皮手术复位方法应慎重使用。克氏针结合骨水泥固定术的优点包括微创、对软组织干扰小、布针方便、固定坚强以及术后可以早期活动等；缺点主要是固定物突出，患者感觉不便，此外，有针道感染的风险，但极少。本研究为回顾性研究，无双盲对照，也缺乏生物力学测试，无法证明经皮克氏针结合骨水泥固定术比传统的固定方法孰有优劣。

经皮克氏针结合骨水泥固定可以有效治疗手指近节和中节的关节外骨折。该固定系统安装方便，经皮微创操作，固定坚强，关节可以早期活动，利于手指功能的恢复。

参考文献（略）

文章来源：骨科临床与研究杂志（年第卷第5期）