科普13手指断了,能接回去吗

以前，有位外资工厂的工人手指受伤，手指完全断了，就是所说的“断指”。带他来治疗的负责人竟然说：不用接手指，它可以自己长出来！当然，我们都不会听信这种不负责任的话，都知道手指断了要接回去才可以。这样，经常会有病友“手指断了，能接回去吗？”

㈠定义与分类：

断指是指外伤后掌指关节以远的离断（断肢是指外伤后四肢的离断，在此不讨论）。可分为完全性离断和不完全性离断：1.完全性离断断离的手指远、近端完全分离，无任何组织相连，或者两断端之间尚有部分严重挫伤的组织相连，在清创时，必须将挫灭组织切除，实际已成为完全性离断；

2.不完全性离断受伤的手指大部分离断，仅有少许皮肤或软组织相连，即相连组织的面积少于断指横截面的1/4，或相连皮肤少于断指周径的1/8，其余组织中仅有神经或肌腱等相连，血管断裂，远侧指体不存在血液循环或严重缺血，不进行血管吻接不能成活者称之为不完全离断。

㈡致伤原因与现场急救：

断指致伤的原因包括：切割伤、电锯伤、冲压伤、压砸伤、撕脱伤。发生断指事故，现场急救十分重要：

1.立即停机：如果肢体被机器卷入，应立即停机，绝对不允许将机器倒转，应拆开机器取出断指，否则肢体将会再次遭到损伤；

2.止血：断指近端应用清洁敷料或布类加压包扎，最好用绷带，包扎时要适当用力防止出血；最好不用止血带，必须使用时止血带下要加垫敷料，每小时放松一次同时手指压住近侧动脉主干以减少出血，准确记录上止血带时间，防止时间过长加重损伤；

3.救命：若有休克首先进行抗休克治疗，待病情允许时再转送（断肢时更常见休克）；

4．保存断指、快速转运：注意妥善包扎、固定肢体，避免转送时损伤。离断指体设法冷藏保存，具体方法是：把断指用4层清洁纱布包裹，然后放入无漏孔的塑料袋内，扎紧袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其他容器内，并将其2/3埋入冰块内，紧闭瓶口。运送时勿使冰瓶倾倒。不能把断指浸泡在各种消毒液（酒精等）、葡萄液及生理盐水中。冷藏时避免冰块直接接触，以免冻伤。用最快的交通工具迅速送病人至有条医院。

㈢再植适应症：

1.全身情况：一般情况较稳定，无明显复合伤、无器质性疾病及出血倾向、精神和意识正常；2.局部情况：两断端结构完整，指体无明显软组织挫伤及多发骨折，断面整齐，血管、神经、肌肉或肌腱无明显挫灭伤及撕脱抽出，估计再植后能够恢复一定功能。

随着再植技术的提高和交通运输的越来越便利，再植的手术适应症也在变化，以前不能再植的也能再植，并获得了较好的功能。

㈣术前准备：

⒈禁食禁水：术前6小时禁饮食、禁饮水，防止胃内容物误入气管导致窒息。所以，没有特殊情况运送病人途中要注意。⒉药敏试验：青霉素皮试、TAT皮试等，为进一步药物治疗做准备。⒊常规检查：抽血化验血常规、凝血四项及心电图等；预计术中输血的病人，术前抽血查血型、输血五项，备血等。⒋备皮：术前病人应做好手术区皮肤的清洁，剪指/趾甲，穿好病人服，禁带各种首饰，不要化妆。

⒌术前用药：术前静点抗生素，预防感染；术前30分肌注镇静及抑制腺体分泌的药物，增强麻醉效果，利于手术。6.导尿：必要时术前插尿管，用于手术时间过长及全麻的病人。7.心理疏导：做好术前指导，包括心理护理。

㈤手术要点：断指再植的主要步骤是：清创、骨折内固定、缝合肌腱、吻合动静脉和神经、缝合皮肤；再植方法有顺行法再植和逆行法再植。清创是基础；吻合血管是关键；术后观察和处理是保障。手术中要特别注意骨、血管和皮肤的长短比例，最怕骨留太长而血管和皮肤太短的情况。

㈥术后处理：

⒈术后用药～“三抗”治疗：

⑴抗感染：除依靠再植时严格彻底的清创外，术后常规应用抗生素来防治感染；

⑵抗凝与⑶抗痉挛：术后为减少各种因素对血管的刺激和影响，避免和预防血管痉挛及栓塞的发生，维持血管的通畅，常规应用抗凝和解痉药物7—10天：①低分子右旋糖酐40：是一种解聚抗凝剂和血浆增量剂。能改变红细胞和白细胞的电荷，使其互相排斥，防止红细胞互相凝聚，减少红细胞与血管壁的附着作用，抑制血小板黏附聚集和释放血小板第三因子，对纤维蛋白溶解系统有一定激活作用。并能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，降低血液粘稠度，增加血流速度。用法：ml静滴，q12h，7～10天停药，儿童根据体重给药；②阿司匹林：能抑制凝血酶原在肝内形成，使血中凝血酶原含量降低，抑制血小板凝聚，降低血细胞凝聚作用，从而改善微循环。用法：成人25mg，3／日，口服，7d～10d停药。③罂粟碱：有解除平滑肌痉挛作用。用法：第1～3天，30mg或60mg，q6h，im；第4～5天，30mg或60mg，q8h，im；以后，30mg或60mg，q12h，im。7d～10d停药。

有时，也可应用妥拉苏林替代,用法：25mg,q6h，im，7d～10d停药。

另外，肝素静脉应用基本淘汰，仅用于术中冲洗血管。

⒉一般护理：①病房要求：应安静、舒适、空气新鲜，温度20～25℃；②监测生命体征；③体位：卧床7～10天，患手置于垫枕，抬高约30℃，使患手略高于心脏水平，以维持稳定有效的循环血量，并利于静脉淋巴的回流及减低局部水肿；④患手上方放置60W旁照灯局部照射，距离为40cm左右，维持局部温度并便于观察患指血运变化；⑤病区内严禁吸烟，以防止再植手指血管痉挛。⒊局部血循环的观察和危象处理：⑴观察指标：再植术后指体血液循环的观察指标有:指体颜色、温度、指腹张力、毛细血管回充盈试验和指腹侧方放血的情况。

①指体色泽：正常断指再植术后指体颜色为红润或接近健指肤色。如指体由红润转为苍白色且指腹张力降低，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起；指体色泽受光线（自然光、灯光）、皮肤色素（民族、地区、个体）等干扰因素影响有所差异。

②指体温度：再植指体的皮肤温度为33～5℃，与健指温度基本相同或低1～2℃,如低于3～4℃或再下降则说明血循环出现障碍，可对患指酌情进行处理。它易受以下因素干扰：a)室温及患指局部温度：再植指体为失神经组织，温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响，特别是局部有高温烤灯时，皮肤温度的高低不符合实际情况。b)暴露时间：再植组织均用多层纱布棉垫包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化。c)减张切口：因血液循环危象而做减张切口后，组织的渗血可影响皮肤温度的测定。遇到温缺血时间长的再植，由于指体颜色呈蜡白色难以判断，皮温则成为血运观察的敏感指标。

③指腹张力（肿胀程度）：正常指标：有轻微肿胀，用“-”表示；有肿胀，但皮纹尚存在，用“+”表示；肿胀明显，皮纹消失，用“++”表示；极度肿胀，皮肤上出现水疱，用“+++”表示。如张力过大且出现指体色泽发紫则表示静脉回流障碍，如指腹张力低下，色泽由红润转为苍白则说明动脉供血障碍。指腹张力很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。

④毛细血管回充盈试验：当用手指或棉签按压指腹或指甲时，受压的指体由红润转为苍白色，松压后恢复原状。该现象为毛细血管回充盈现象正常，时间为1～2s；如回充盈现象迅速且出现指体色泽暗紫则为静脉回流障碍；如回充盈现象消失或出现弹性降低则为动脉供血障碍。毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，是判断再植指体有无血液循环存在最敏感的指标。

⑤指端小切口放血试验：正常再植后的断指指端用小尖刀切口后立即有鲜红色的血渗出；如切开后创口不出血或经用力挤压才有少许血液渗出则表示为动脉供血障碍；如切开后先有暗紫色血液较迅速流出，血色很快由暗紫转为鲜红色则提示静脉回流障碍。指端小切口放血试验是临床判断再植指体有无血液循环存在最直接的指标。

⑵血管危象的处理：

①动脉痉挛：术后动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹及吸烟等因素诱发，多发生于术后1d～3d，临床表现为指体苍白或呈淡灰色，指温下降，指腹瘪塌，无毛细血管充盈现象，指端小切口不出血。此时应寻找引起动脉痉挛的原因，并予以清除。处理方法：首先寻找引起动脉痉挛的原因。凡室温较低，病人有寒冷时应采取保温措施，因疼痛所致者，应注射镇痛剂；小儿断指再植术后常因哭闹而引起血管痉挛，可采用冬眠或其他镇静剂，使其安静入睡。除采取上述措施外，应同时肌注婴粟碱或其他血管解痉药，并严密观察指体变化情况，一般经过20—30分钟动脉痉挛即可缓解。②动脉栓塞：常因血管质量问题引起，也可以因血肿压迫，局部感染及动脉长期痉挛而引起。动脉栓塞大部分发生于术后1～3天内，又以术后24小时为多见。动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同，在两者的初期很难鉴别，只有经过解痉治疗观察一段时间后指体仍无血液循环改善时，才能说明有动脉栓塞的可能，应考虑手术探查。③静脉栓塞：静脉栓塞的主要原因系血管质量差、数量过少或皮肤受压造成。临床表现：指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管回充盈现象消失，指腹张力明显增高，指端侧方切开先流出暗紫色血液，以后流出鲜红色血液。静脉栓塞发生后应根据断指的致伤原因和离断部位，采用手术探查或指端侧方小切口放血滴注肝素法治疗。

另外，还要注意病友的心理护理，减轻病人的紧张，消除其悲观情绪。帮助病友顺利康复。

谢谢