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BJJ三角韧带和腓骨肌腱损伤的治疗进

2016-11-28 来源：不详浏览次数：次

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

摘自：managementofsportsinjuriesofthefootandankle.M.S.Ballal,C.J.Pearce,J.D.F.Calder.BoneJointJ.,98-B(7):-83.

三角韧带损伤的治疗进展

三角韧带可以起到限制距骨过度旋前、外展和外旋的作用。三角韧带由浅层和深层2部分构成。三角韧带的浅层由胫弹簧韧带、胫舟韧带、胫距后浅韧带及胫跟韧带组成，深层由胫距前深韧带和胫距后深韧带组成。部分三角韧带浅层跨过踝关节和距下关节，而三角韧带的深层结构可以对踝关节起到稳定的作用。如果三角韧带的深层结构和下胫腓前韧带(AITFL)分离，那么距骨的外旋和内旋活动度均会增加。如果下胫腓联合分离，距骨就会不稳，外旋的时候容易发生脱位。

单独的三角韧带浅层结构损伤一般预后良好。而累及三角韧带浅、深层结构的损伤通常会伴发其他踝关节的损伤。内踝疼痛肿胀表明可能伤及三角韧带，但是急性期的体格检查相对困难。过了急性期，就可以进行相关的临床查体，包括：重力应力试验，前抽屉试验，外旋试验以及外侧轴移实验等。同样可以行应力位X线检查，以评估内踝的松弛程度。

对于慢性三角韧带损伤的患者，可能会出现踝关节的不稳定。尤其在下楼或下山的时候，症状会加重。而且慢性踝关节不稳定，进一步加重会出现后足的外翻畸形。如果怀疑弹簧韧带有损伤，则需要进一步检查以明确诊断。临床查体需要评估踝关节外侧结构的情况以排除其他相关的损伤。根据一项最新的影像学研究（见图7所示）发现，MRI检查对于三角韧带浅层损伤的诊断敏感性为83.3%（45/54），特异性为93.9%(31/33)；对三角韧带深层损伤的诊断敏感性为96.3%（26/27），特异性为97.9%(46/47)。

图7所示为踝关节MRI冠状面显示三角韧带深层损伤后的信号改变（箭头所示）

单独的浅层或部分撕裂的三角韧带的损伤，通常可以采用非负重石膏靴固定5-7天，然后开始主动功能锻炼。明显的三角韧带损伤可以分为3种类型。I型为三角韧带内踝起点处撕脱断裂，常常累及胫舟韧带及胫弹簧韧带，可以采用缝合锚重新固定止点；II型为三角韧带中部断裂，表现为胫舟韧带及胫弹簧韧带之间的撕裂，可以将松弛的韧带结构分为远近两瓣，远侧瓣使用缝合锚附着于内踝，用来重建三角韧带的深层结构；近侧瓣用缝合锚附着于足舟骨，用来重建三角韧带的浅层结构；III型为三角韧带足舟骨止点处撕裂，累及弹簧韧带及胫舟韧带。可以使用缝合锚直接固定至足舟骨上进行修复重建。如果修复质量较差或者仍然存在踝关节不稳，那么可以采用肌腱移植来进行修复。

Hintermann等研究报道对三角韧带进行损伤修复，平均随访4.4年后发现，术后优良率达到90%，一般情况为8%。效果较差为2%。尽管目前还没有高质量的研究证据给予支持，但是建议对于伴有三角韧带急性损伤的运动员，应该积极治疗固定，争取早日恢复功能锻炼重返体育运动。

涉及到腓骨肌腱损伤的治疗进展

腓骨长、短肌分别起自腓骨外侧，然后经踝关节上方，腓骨肌肌腹向下移行为肌腱，两肌腱经过外踝后缘纤维骨性通道自上而下急转向前。纤维骨性通道主要由腓骨沟、腓骨远端后侧的纤维软骨脊以及腓骨肌上支持带构成。在外踝尖端的远端，腓骨肌腱分为滑膜腱鞘和相对固定的腓骨下支持带。腓骨长肌腱绕过腓骨结节，穿过骰骨下的骨纤维通道，止于第一跖骨基底部外侧面以及内侧楔骨，腓骨短肌腱向前止于第五跖骨基底背侧。此外，可能起源于腓骨短肌的第四腓骨肌因个体差异较大，出现率为6.6%-21.7%。

由于腓骨肌腱穿过腓骨浅沟，当足内外翻、背伸时，会引起腓骨长、短肌腱突然收缩导致腓骨肌腱松弛或不稳。同时腓骨肌上支持带破裂或从腓骨后外侧关节面撕脱，从而会导致半脱位或者肌腱脱位。解剖学研究发现外侧副韧带对腓骨上支持带产生明显的牵拉作用，因此在临床上发现的慢性踝关节不稳经常伴有腓骨的半脱位。腓骨肌腱的不稳定是引起腓骨短肌腱撕裂的常见原因。急性腓骨长肌腱撕裂伤很少见，多见为慢性退行性变引起的撕裂，尤其是当运动员长久不活动而突然重返体育锻炼时更易受伤。腓骨肌腱的退行性变常发生在腓骨结节后方，外踝或者骰骨的下方，因为随着活动时方向的变化，这些部位更易受到磨损而产生退行性变。

患者通常有踝关节扭伤的病史，活动时伴有踝关节不稳以及后外侧的压痛和肿胀，甚至会出现腓骨的半脱位。临床查体时可以发现伸肌支持带区域有明显触痛和肿胀，有时可伴有骨擦音。对于存在腓骨肌腱断裂和半脱位的患者，可以进行后足的被动内翻、后足跖屈位或后足抗应力外翻、足的背伸位检查，如果疼痛明显则提示可能存在以上的损伤。

X线平片检查包括：踝关节负重前后位、Mortise位和踝关节侧位的检查。Mortise位X线片发现斑点征表明存在急性腓骨肌腱脱位。超声检查对于发现肌腱断裂、腱鞘炎和半脱位也有一定的帮助，其诊断的敏感性和特异性分别为%和85%。MRI检查对于腓骨短肌撕裂、腓骨长肌撕裂以及二者联合撕裂的特异性分别为80%，%和60%，并且对于周围结构的合并损伤也有一定的诊断价值。

Sobel和Geppert将腓骨短肌的损伤分为4型。I型为肌腱拉伸；II型为部分肌腱分离；III型为存在1-2cm的肌腱撕裂；IV型为肌腱完全撕裂，且＞2cm。如果症状较轻或者仅为腱鞘炎时建议采用保守治疗，包括：物理疗法，功能康复锻炼，服用非甾体抗炎药以及佩戴石膏靴固定等。不建议采用盲穿腱鞘内注射皮质类固醇激素，以防注射部位不当引起脂肪坏死。然而如果条件允许，可以在超声引导下进行鞘内注射，以缓解症状。

对于腱鞘炎或存在慢性退行性变的患者，如果发现肌腱有纵向撕裂，则需要进行手术修复。如果退行性变较为严重，无法直接修复，则可以将剩余的肌腱固定于临近完好的肌腱上面。通常固定近端3或4cm，或将远端5cm固定于外踝，以防发生腓骨撞击综合症。如果踝关节制动后，症状无明显改善，可以尝试进行Osperoneum切除术。一些学者报道了腓骨肌腱修复的效果。

Demetracopoulos等对腓骨肌腱修复，并进行长期的随访（平均6.5年）发现VAS平均评分从术前的39分改善为术后的10分，LEFS分级由术前的45分改善为术后的71分，并且大多数患者均可以重返体育活动。但是另一项研究显示平均随访31月后，仅有12例（总共26例）患者可以重返体育活动。采用踝关节镜技术对损伤进行修复，并平均随访21.8月，未发现复发情况。仅有1例患者需要在术后3月行内固定物的取出。

伴有半脱位的急性腓骨肌上支持带撕裂伤患者，采用保守治疗的效果较差。慢性的腓骨肌腱不稳可以通过加深腓骨沟，并修复腓骨肌上支持带进行治疗。也可以按照Guillo和Calder描述的方法进行关节镜下修复。

对于踝关节损伤涉及后足力线的损伤需要进行仔细评估和治疗。弓形足患者通常存在腓骨肌腱和踝关节的慢性不稳等问题，会对治疗效果产生一定的影响。无论采用保守治疗还是手术修复，都需要注意使用矫形支具纠正力线。

总而言之，踝关节扭伤是体育运动中最常见的损伤，轻者通过保守治疗可以快速康复，严重者则需要进行准确的诊断和早期的手术治疗，以确保患者早期恢复。矫形外科医生需要严密观察踝关节的细微损伤，并且借鉴合理的检查手段以明确诊断，进一步确定合适的治疗方案，以期达到良好的预后。

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