唯医FM后Pilon骨折的诊断与治疗

作者：桑庆华

单位：医院

后Pilon骨折是特殊类型后侧胫骨远端关节内骨折，损伤机制类似于Pilon骨折，临床容易误诊为经典的Volkmann骨折或漏诊。非手术治疗难以获得满意的预后效果，临床多主张手术治疗。诊断明确、患者体位、手术入路、复位策略及固定方式等都将影响到手术效果。

分型1

目前临床上很难用一种理想分型来充分描述后Pilon骨折。

Klammer等根据后踝骨折线修正了后Pilon骨折分型:Ⅰ型(图1a)单个后踝骨折块位于内侧基底部;Ⅱ型(图1b)后踝骨折块一分为二，其中后内侧骨块可能呈现粉碎;Ⅲ型(图1c)后踝骨折线延伸至内踝后丘前方，同时存在前内侧骨块。

影像学诊断2

1.X线诊断

踝关节正位X线可见内踝内上方特异性双层骨皮质影，呈“双廓征”。建议拍摄踝关节跖屈位侧位X线以确认是否存在距骨向后半脱位。侧位X线片上常会低估后踝内侧骨块大小。因此单纯的X线检查还具有一定的局限性。

2.CT扫描

CT平扫能够明确胫腓骨的关系以及前、后下胫腓后韧带是否已经撕裂，评估后踝骨块的后内侧延伸范围、后踝边缘及额外的骨软骨块压缩情况，术前建议常规行骨折部位的CT平扫或三维重建。

3.核磁共振影像（MRI）

有专家建议采用MRI检查踝关节韧带的完整性，评估下胫腓联合前后韧带、骨间膜以及三角韧带浅深层等损伤情况。

治疗3

临床多主张手术治疗，目前仍没有标准的后Pilon骨折手术治疗方案。

1.手术指征

后Pilon骨折累及后侧胫骨远端关节面达10%时，或存在踝关节不稳定时，应行切开复位内固定手术治疗。后Pilon骨折常累及胫距后韧带附着的内踝后丘或胫骨远端后内侧，无论累及关节面范围多少和骨折块本身大小均应复位固定。

2.患者体位

内踝骨折者，先健侧卧位，髋关节下放置长枕头，处理腓骨与穹窿后方骨折，再仰卧位处理内踝骨折;对没有内侧骨折者，取俯卧位，长枕头垫于患肢小腿远端下方，足踝悬空，充气止血带常规绑于同侧大腿根部。

3.手术入路

目前常选择踝关节后外侧入路，后内侧入路，后外侧与后内侧联合入路。

●踝关节后外侧入路：

可在同一切口内同时清楚地显露后踝与外踝骨折块，改善内固定物的软组织覆盖，也可行腓骨骨折的复位固定，并修复后侧胫腓下韧带。但操作时容易损伤腓肠神经、小隐静脉、胫后血管及其分支。

后踝内侧骨折块没有韧带的附着，单独后外侧入路复位不够满意，则需要联合后内侧入路。

●踝关节后内侧入路：

可较好显露并复位后内侧骨块内侧缘，直视下处理压缩塌陷关节面，不需通过韧带整复复位机制直接固定后内侧骨块，从而避免了胫后肌腱鞘等大量的软组织剥离，也避免了从后侧放置的内固定物在术后对胫后肌腱产生激惹，同时可进行内踝前丘骨折的复位固定。

4.复位策略

首先复位后内侧骨折块腹侧向近端塌陷的骨软骨骨折块，再依次复位后内侧骨折块、后外侧骨折块和外踝骨折块。如存在腓骨骨折，术中应优先考虑行腓骨骨折的复位固定。

5.内固定方式

治疗方案包括间接复位螺钉从前向后固定、直接复位螺钉从后向前固定和支撑钢板固定。内固定物的选择仍存有争议，对于单个小骨折块，最好采用螺钉固定;而对于单纯拉力螺钉不能有效对抗轴向剪切力或是骨质疏松明显的患者，钢板固定效果更好。

注意事项：术中钢板、螺钉的位置不能过低，避免内固定物对腓骨长肌的潜在磨损；并精确测量螺钉长度，螺钉过短降低了固定强度，螺钉过长突出钉尖激惹肌腱和皮肤；同时尽量保证腓骨肌鞘管的完整性，以减少发生腓骨长肌炎。

术后治疗4

术后至出院期间患者常规拍摄踝关节正侧位X线平片评估骨折复位质量。术后常规抬高患肢、抗感染及脱水消肿等治疗。术后第2天允许患者足趾与踝关节主动活动，开始行关节功能锻炼。术后2周拆线并随访踝关节正侧位X线。6周后允许患者扶拐部分负重行走。3个月后复查踝关节正侧位X线片，骨折愈合满意者可完全负重行走。若存在胫腓下联合螺钉，术后4～5个月取出。

随着广大骨科及足踝外科医师对后Pilon骨折的不断深入研究，医疗技术的不断发展，相信后Pilon骨折的诊疗难题将迎刃而解。

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