骨科常见疾病腕管综合征的病因医生版

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腕管综合征的病因和流行病学

Author:

MilindJKothari,DO

SectionEditor:

JeremyMShefner,MD,PhD

DeputyEditor:

AprilFEichler,MD,MPH

翻译:

鲁昕,主治医师

引言

腕管综合征(carpaltunnelsyndrome,CTS)由正中神经穿过腕管时受到挤压引起，包括一系列症状和体征。患者的正中神经分布区域常见疼痛和感觉异常，有时存在肌无力。CTS是临床上最常见的压迫性局灶单神经病变。

本专题将总结CTS的病因。CTS的其他临床问题见其他专题。(参见“腕管综合征的临床表现和诊断”和“腕管综合征的治疗和预后”)

解剖学腕管由上方的腕横韧带(屈肌支持带)与下方的腕骨构成(图1)[1]。

正中神经必须行经这一解剖通道，并和前臂肌群的9条屈肌腱伴行(图2)[1-3]。正中神经受到压迫后会发生缺血和机械性挫裂。

正中神经自上臂臂丛发出，由C6、C7、C8和T1神经根发出的分支构成(图3)。

C6和C7神经根发出正中神经的感觉纤维，司手部鱼际和拇指、示指、中指及无名指桡侧半的感觉。C8和T1神经根发出运动纤维，支配正中神经分布区的前臂及手部肌肉。因此，组成正中神经的神经纤维是从这些神经根处穿出脊柱，在臂丛神经的上神经干、中神经干和下神经干内走行。这些神经纤维随后经过臂丛外侧束和内侧束，汇合形成正中神经。

正中神经在上臂不发出分支。其经过肘前窝区域时紧邻肱动脉内侧，随后进入前臂更深处。

正中神经在前臂上部支配4块肌肉：旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌。其随后发出周围神经分支形成骨间前神经，支配恰好位于腕关节近端的旋前方肌。骨间前神经还支配拇长屈肌、第1指深屈肌的内侧头及第2指深屈肌的内侧头。

正中神经在前臂里与骨间前神经平行。正中神经在腕关节近端区域发出掌侧皮神经感觉支，司手掌外侧半的感觉。正中神经的掌侧支从腕管上方而非内部穿过，所以CTS患者通常不存在鱼际感觉变化(疼痛或麻木)。正中神经的感觉支配范围如图所示(图4)。

正中神经穿过腕部的腕管时与9条屈肌腱伴行(图1和图2)。

正中神经最常在腕管内出现发炎和受压。少数正中神经卡压发生在更近端的部位，即肘部区域或恰好在肘部远端。

正中神经穿出腕管时，发出分支支配手部的运动和感觉。正中神经支配的手部肌肉包括拇短展肌、拇短屈肌(浅头)、拇对掌肌以及第1和第2蚓状肌。虽然重度或长期CTS可累及这些肌肉，但蚓状肌有时不受累。

手部偶尔存在异常神经支配，致使诊断更加困难；但上述正中神经解剖结构最为常见。

病理生理学CTS的病理生理学因素很多。腕管内压力升高是引起临床CTS的关键因素[4]。

虽然尚不清楚引起CTS腕管压力升高的确切病因，但实验表明其机制可能是解剖结构压迫和/或炎症。腕管内压力增加可以直接损伤神经、影响轴突运输，或压迫神经束膜内的血管并导致正中神经缺血[5]。

与正中神经伴行穿过腕管的9条屈肌腱都有可能发炎或增厚。解剖结构压迫的原因可能是包绕屈肌腱的滑膜下结缔组织发生非炎性纤维化[4]。其他潜在原因包括：先天性腕管解剖间隙较小、占位性病变(例如囊肿、肿瘤或永存正中动脉)，以及类风湿关节炎等全身性疾病导致的水肿或炎症性疾病。

上肢的姿势也会影响腕管压力。腕管压力在腕关节处于中立位或轻度屈曲位时最小，并随腕关节偏离该位置而成比例升高[2,6-9]。

人类神经压迫的病理学分析结果包括：神经内膜和神经束膜内的血管壁水肿和增厚、非炎性滑膜纤维化和血管增生、纤维化、神经髓鞘变薄，以及神经纤维变性和再生[2,10,11]。这些因素或许能够解释为什么有时术中会在腕管区域发现正中神经呈“沙漏状”畸形[4]。但这种畸形的原因可能只是：腕横韧带下方的正中神经因近段和远段肿胀而相对变细[4]。

有证据表明，血管增生和纤维化与前列腺素E2和血管内皮生长因子的表达增加有关[4]。但它们在CTS中的确切作用尚不明确。

流行病学CTS是成人的常见病。据估计，女性的CTS年发病率为2.2-5.4/人年，男性为1.1-3/人年[12-14]。儿童罕见CTS，但发病率尚不明确[15,16]。

根据其定义，一般人群中CTS的估计患病率为1%-5%[14,17,18]。女性的发病率(0.7%-9.2%)高于男性(0.4%-2.1%)[14,17,19-21]。CTS的患病率似乎在肥胖女性中最高，而在体瘦男性和正常体型男性中最低[22]。CTS的男女患者之比为1:3[14,17,20,23]。

危险因素许多疾病都与CTS有关，包括：

●肥胖

●女性性别

●妊娠

●糖尿病

●类风湿关节炎

●手部骨关节炎

●甲状腺功能减退

●结缔组织病

●既已存在正中神经单神经病

●遗传易感性

●使用芳香酶抑制剂

●工作场所因素

肥胖—肥胖(通常定义为BMI升高)可能是腕部正中神经病变和症状性CTS的危险因素[18,22,24-28]。但不是所有研究都支持这种关联[29]。

女性性别—多数研究报道CTS多发于女性。(参见上文‘流行病学’)

CTS患者以女性为主的原因可能是解剖学特性。女性近端腕管的横截面积小于男性。此外，CTS女性患者的腕管横截面积小于无CTS的女性对照[2]。

共存疾病—会使CTS发生率高于一般人群的疾病包括：糖尿病[30,31]、类风湿关节炎和其他结缔组织病[32,33]、手部骨关节炎[14]、妊娠[34,35]以及甲状腺疾病。年一篇关于CTS的系统评价发现，证据支持CTS与3种疾病相关：糖尿病(OR2.2，95%CI1.5-3.1)、甲状腺功能减退(OR1.4，95%CI1-2)和类风湿关节炎(OR2.2，95%CI1.4-3.4)[36]。年的一篇meta分析调查了5项校对过潜在混杂因素的研究，结果发现甲状腺功能减退与CTS具有轻度关联(效应量1.44，95%CI1.27-1.63)[37]。

积液是妊娠女性患CTS的潜在病因[34]。

一项研究报道，有1/3的肢端肥大症患者存在正中神经受压，通常累及双侧[38]。这些表现的原因可能是软组织增大(滑膜水肿和肌腱增生)。(参见“肢端肥大症相关的风湿性疾病和骨骼疾病”)

已有正中神经单神经病的患者更有可能发生CTS；正中神经单神经病的诊断依据是常用的电诊断检查参数，例如正中神经感觉潜伏期延长[24,39,40]。此外，少数遗传性神经病伴易感压迫性麻痹(hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsy,HNPP)患者也会发生CTS。(参见下文‘遗传易感性’)

遗传易感性—有限的数据表明，一些患者具有CTS遗传易感性。一项双生子研究发现，女性的CTS易感性有一半为遗传性[29]。此外，双侧CTS患者比单侧CTS患者或无CTS者更可能存在CTS家族史[41]。不过，这可能是因为遗传性腕管大小解剖学变异、其他疾病(例如糖尿病)的家族易感性或者一些尚未确定的易感因素。

HNPP是反复发作的阵发性脱髓鞘性神经病。患者通常表现为单神经麻痹。最常受累的神经位于容易遭受创伤或卡压的部位，包括腋神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓神经或臂丛。单神经麻痹通常序贯出现，数日至数月后缓解。(参见“Charcot-Marie-Tooth病的遗传学、临床特征和诊断”，关于‘HNPP’一节)

芳香酶抑制剂—使用芳香酶抑制剂似乎会增加关节痛和CTS的风险[42-44]。例如，一项评估余例乳腺癌女性的试验发现，芳香酶抑制剂阿那曲唑组的CTS发生率显著高于他莫昔芬组(2.6%vs0.7%)[43]。CTS病例大多为轻度至中度，无需治疗。

此外，一项前瞻性病例对照研究发现，与未使用芳香酶抑制剂的患者相比，使用者的声像图可见肌腱显著增厚[45]。这些结果提示芳香酶抑制剂相关CTS的机制是肌腱增厚。

工作场所因素—可能会引起或加重CTS的职业因素如下：

●反复使用手部和腕部

●大力使用手部和腕部

●使用振动工具作业

●持续压迫腕部或手掌

●腕部长时间伸展和屈曲

●低温环境中使用双手

越来越多的证据表明，这类职业因素及生物力学因素多与CTS有关。一项大型研究分析了-年发表的10篇系统评价(涵盖项原始研究)，同时对-年发表的7项原始研究进行了meta分析[46]。所有研究中的研究对象均为在岗成人，主要结局为CTS。结果如下：

●有高质量证据支持反复和/或用力作业是CTS的危险因素

●有中等质量证据支持振动是CTS的危险因素

●有低质量证据支持腕部处于非中立位是CTS的危险因素

●有中等质量证据显示使用电脑与CTS无关

●针对原始研究的meta分析表明，用力和反复作业的累积暴露与CTS风险升高之间存在剂量反应效应。

这些结果表明工作中的某些腕部生物力学因素，特别是反复、用力和振动作业，不仅与CTS风险增加有关，而且很可能有因果关系。CTS风险特别高的职业包括：生产和制造、办公室和行政后勤，以及食品加工和制备[14]。

创伤—腕部正中神经受损的原因很多，包括手部挤压伤、Colles骨折或腕骨骨折。

其他—有限且不一致的数据提示CTS可能和年龄[28,40]、口服雌-孕激素避孕药[18,27,47-49]以及吸烟[49-51]有关。美国工人研究得出的CTS估计风险始终高于其他地区，但原因不明[52]。

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Carpaltunnelsyndrome”)

患者教育。UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：腕管综合征(基础篇)”)

总结

●腕管由上方的腕横韧带(屈肌支持带)与下方的腕骨构成(图1)。

正中神经必须行经这一解剖通道，并和前臂肌群的9条屈肌腱伴行(图2)。(参见上文‘解剖学’)

●腕管综合征(CTS)的病理生理学因素很多。腕管内压力可能是引起临床CTS的关键因素。(参见上文‘病理生理学’)

●CTS是常见病。一般人群中的CTS估计患病率为1%-5%。其多发于女性，男女比例约为1:3。(参见上文‘流行病学’)

●CTS的危险因素包括：

?肥胖

?女性性别

?共存疾病：糖尿病、妊娠、类风湿关节炎、手部骨关节炎、甲状腺功能减退、结缔组织病和既存正中神经单神经病

?遗传易感性

?使用芳香酶抑制剂

?涉及手部和腕部的职业性生物力学因素，特别是反复作业、大力作业和振动

反复使用手部/腕部和工作场所因素对CTS的作用仍有争议。(参见上文‘危险因素’)

JillapalliD,ShefnerJM.Electrodiagnosisin