改良额肌腱膜眼轮匝肌瓣悬吊法治疗重度上
2020-9-11 来源：不详 浏览次数：次对于复发性中度上睑下垂及因上睑提肌功能障碍而导致的重度上睑下垂,通常采用额肌为替代上睑上提之动力源来恢复提上睑的功能,纠正上睑下垂。年，宋儒耀发明了额肌瓣悬吊术，其效果确切,但因上睑手术在原组织层中增加了一层额肌肌瓣，术后上睑略显臃肿,厚重,使上睑外形欠佳。
相关解剖
眉部层次结构及特点:额肌在冠状缝处起于帽状腱膜,纤维行向前下方,达眉弓稍上方分为深浅两部。浅部肌纤维止于眉弓上方的皮肤深层,部分纤维向下移行为薄层结缔组织止于眶隔膜；深部肌纤维（即“额肌腱膜”）大部分与提眉肌、眼轮匝肌交错,其起点距眶上缘上5.5～18.3mm,平均为9.6mm。
术前设计
若单侧上睑下垂的重睑患者，则以对侧重睑线宽度为标准设计患侧重睑成形术切口线；若为单睑或者双侧上睑下垂,则设计重睑线宽度为7.0～8.0mm。
额肌腱膜瓣的制备与转移
用1%利多卡因溶液行上睑及眉周皮下浸润麻醉。沿重睑设计线切开皮肤（保护重睑线下睑板前眼轮匝肌），于切口上唇,分别在眼轮匝肌深浅面向上分离至眉上约1.0cm,并于其内外侧向上纵行剪开肌瓣至眉下缘眼轮匝肌与额肌腱膜交织部分，使其形成一蒂在眶上缘区域2.0cm宽的肌腱膜复合瓣,此时牵拉该肌腱膜复合瓣,嘱患者做提眉运动,即可测知额肌向上的牵引力。与重睑线平行剪开眶隔筋膜和眼轮匝肌相邻面的上下缘，使肌腱膜复合瓣宽度相一致（约2.0cm）,并在其深面呈钝性分离,形成一充分的空间隧道,将肌腱膜复合瓣由其下方穿出,检查肌腱膜复合瓣在隧道中舒展平整后,若为单侧上睑下垂则调整上睑缘高度较健侧过矫约2.0mm。若为双侧上睑下垂，则矫正尺度为睑缘达角膜上缘；将肌腱膜复合瓣固定于睑板中上1/3处，行内、中、外褥式缝合结扎;保留结扎点的肌腱膜复合瓣远端约3.0mm组织瓣，余部组织予以切除,随即将保留的组织瓣向上返折，缝合固定两侧纵行断端与相邻之眼轮匝肌纵行断端,然后缝合皮肤切口。
借用额肌肌力的方法矫治有两种:
①间接利用额肌肌力。但手术复杂,术后反应较重,取材困难，或因发生感染、排异反应和缝线松脱等达不到预期效果。
②采用额肌瓣下移悬吊。直接利用额肌肌力提起上睑来矫正上睑下垂,使额肌的运动传输更为直接、可靠。
本研究设计了改良的额肌腱膜眼轮匝肌瓣悬吊术式,经实体解剖、临床分析及查阅文献,得出结论：切除眶部大部分眼轮匝肌后，对闭眼功能并未造成影响。
其依据:
①在眉区,额肌肌纤维及其腱膜与眼轮匝肌肌纤维交织,且这一结构非常牢固、致密;术中保护其结构，并将其固定至睑板上,在固定结构的远端保留部分眼轮匝肌纤维，使其断端与相邻的眼轮匝肌断端缝合，其肌纤维愈合重塑后,能协助完成闭眼活动。
②位于眶隔滑车上缘的额肌腱膜眼轮匝肌交织部为眉部深面的部分,其中含有完整的环状眼轮匝肌，因伴随悬吊上睑的额肌腱膜眼轮匝肌瓣止点下移至眶部来替代部分被切除的眶部眼轮匝肌。
③眼轮匝肌在闭眼活动过程中的作用是发生收缩,使眼睑进入闭眼状态，但并非需要其进行持续性收缩来维持闭眼状态。笔者采用的术式中，保留了部分眼轮匝肌的完整性,虽减弱了收缩力量,但不会影响收缩功能,与多数学者报道的结果一致。
其优点:
①术野显露良好，操作安全。
②无须眉下切口。
③无须额肌纵切口,术中不会损伤面神经额支及额肌血运,术后无额肌功能减弱。
④由于术中形成的额肌腱膜瓣宽大且组织交织致密,与上睑板缝合后上提上睑的效果明显,术中可灵活调整上睑的高度,以及重睑的弧度,不易出现固定处肌肉松脱现象和上睑下垂复发。
⑤术中切除与下移额肌腱膜眼轮匝肌瓣宽度一致的眶部眼轮匝肌,即以额肌腱膜眼轮匝肌瓣厚度替代眼轮匝肌层的厚度，使受术侧术后上睑厚度与生理解剖厚度基本一致。
⑥术中额肌腱膜瓣穿眶隔筋膜下隧道达睑板上缘,用眶隔替代上横韧带，改变额肌垂直运动方向，使其动力传递方向与上睑提肌相近,与眼球表面平行，避免了睑球分离的发生。缺点:术后向下注视时仍有上睑迟滞现象。
手术注意事项：
①应保护重睑线下方的眼轮匝肌组织,以便最大程度地保留闭眼肌力。
②额肌腱膜瓣的弧度应与睑板弧度一致,以便额肌腱膜瓣的附着接近上睑提肌的解剖附着。
③额肌腱膜瓣的纵切口长度（不超过眉中部水平）应根据上提睑缘的高度而定,一般过矫限于2.0mm,以免损害闭眼功能。
④术中悬吊上睑的额肌腱膜眼轮匝肌瓣远端保留的眼轮匝肌应分别与相邻的眼轮匝肌断端缝合,便于术后眼轮匝肌的重塑,最大限度地保留了眼睑的闭合功能。
（孙辉，李小军，李长根，方震）
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