运动医学科诊疗常规肘及前臂

一、肘关节内侧不稳/肘关节尺侧副韧带（UCL）损伤

1、慢性损伤：①有过度使用及反复劳损史，多见于投掷运动；②运动中反复发作肘内侧痛；活动时有突然“肘软”现象。

2、急性损伤：①运动中突然无力或突发性肘内疼痛加剧；②肘内侧疼痛、肿胀明显，肘关节活动受限；③严重者伴随周围肌肉断裂，可触及肌肉断端凹陷。

3、查体：①肘内侧压痛，可见肿胀；②外翻应力试验（+）；③挤奶试验（+）；。

4、影像检查：①X线：肘关节外翻应力位片、重力应力位片；②MRI有助明确有无韧带及肌肉断裂；③B超检查可提示肌肉软组织损伤。

1、保守治疗：2个月或以上的限制肘部运动，上肢肌肉训练及支具保护。疼痛消失后，逐渐恢复运动，需要1-2个月逐渐增强。

2、慢性疼痛：可行痛点局封，激素（确炎舒松等）+局麻药（利多卡因或布比卡因）。

3、手术重建肘关节内侧不稳。

4、手术指征：①上肢过顶运动的急性断裂；②明显的慢性肘关节不稳；③钙化性肌腱炎清理后，局部无足够组织修复；④多次保守治疗后，仍反复出现活动时肘关节疼痛（伴微小不稳）。

5、术后早期在支具保护下，限定范围内关节活动度训练，防止粘连。

二、肘关节创伤性滑膜炎

1、症状：①有肘部创伤及反复劳损史；②肘关节肿胀、疼痛，活动受限

2、查体：①肘关节过伸痛，屈伸活动受限；②关节间隙有压痛、挤压痛

3、肘关节内局封后疼痛消失

4、影像检查：①肘关节X线正侧位片，可见关节退行性改变；②MRI检查可见肘关节内增生的滑膜，关节肿胀积液。

1、保守治疗：①急性发作时RICE技术；②活动调整，去除劳损因素；③NSAID类消炎止痛药物；④牵拉及肌力训练；⑤支具、护具保护；⑥理疗（微波、超短波等）；⑦运动按摩；⑧疼痛严重，可行关节内刺穿局封

2、保守治疗无效，予肘关节镜手术：关节滑膜切除；关节清理。

3、术后早期关节活动度训练，防止粘连。

三、肱骨小头和（或）桡骨小头剥脱性骨软骨炎

1、症状：①多有反复劳损史，少数有一次创伤史；②好发于以上肢支撑运动为主的青少年；③肘关节伸屈疼痛，伸屈受限逐渐加重，支撑痛或有关节交锁史；④运动后症状加重；

2、查体：①可有超过15°的屈曲挛缩；②肱桡关节压痛、挤压痛；③肱桡活动挤压试验（+）

3、影像检查：①肘关节正侧位X线片或肘外旋45°正位片，但早期未见异常；②肘关节MRI或MR关节造影能清晰显示损伤部位。

4、关节镜检查有助于确诊。

1、保守治疗：①急性发作时RICE技术；②活动调整，去除劳损因素；③NSAID类消炎止痛以及氨基葡萄糖类促软骨愈合药物治疗；④支具、护具保护；⑤活动度和肌力训练；⑥理疗（微波、超短波等）；⑦疼痛严重，可行关节内刺穿局封及注射透明质酸。

2、保守治疗无效，予肘关节镜手术治疗：关节及软骨清理；骨床钻孔；自体或异体软骨移植等。

3、手术指征：①疼痛及屈曲挛缩持续超过6周；②影像检查见软骨或骨碎片；③出现交锁、活动受限，伸屈功能障碍逐渐加重无好转。

4、如行软骨处理，术后4~6周内减少关节活动，早期予肌力和适度的关节活动度训练。

四、肘关节滑车关节骨软骨骨折

1、症状：①有肘关节过伸创伤史；②肘关节肿痛；③关节活动受限；④可有关节交锁、活动时响声。

2、查体：①滑车部压痛；②肘关节屈伸及前臂旋转活动受限；③可合并肘关节周围关节囊、韧带等软组织损伤。

3、影像检查：①肘关节X线片，单纯软骨损伤无发现，仅软骨骨折可显影；②MRI可显示关节内软骨损伤，发现软骨碎片。

1、保守治疗：①急性损伤，先行RICE技术；②NSAID类消炎止痛药物；③石膏或支具固定保护。

2、一经确诊，行肘关节镜手术治疗：关节及软骨清理；骨床钻孔；游离体摘除等。

3、如行软骨处理，术后4~6周内减少关节活动，早期予肌力和适度的关节活动度训练。

五、肘关节骨关节病（炎）（肘关节游离体）

1、症状：①有过度使用及反复劳损史；②活动受限，伸屈时疼痛；③伴随有响声及交锁现象；④常合并滑膜增生、滑膜炎

2、查体：①肘关节内翻或外翻畸形；②肘关节伸屈活动度减少，过伸过屈痛；③尺骨鹰嘴周围及关节间隙有压痛；④关节间隙有时可及游离体突出

3、影像检查：①肘关节正侧位X线片，可见增生的骨赘、关节面硬化以及关节内游离体；②MRI检查有助于明确有无滑膜增生、关节内软骨及软组织损伤情况

1、保守治疗：①急性发作时RICE技术；②减少活动，去除劳损因素；③NSAID类消炎止痛以及氨基葡萄糖类促软骨愈合药物治疗；④支具、护具保护；⑤活动度和肌力训练；⑥理疗（微波、超短波等）；⑦疼痛严重，可行关节内刺穿局封及注射透明质酸。

2、保守治疗无效，予肘关节镜手术治疗：关节及软骨清理；游离体取出；尺骨鹰嘴、鹰嘴窝及冠状突骨敷清理等。

3、手术指征：①保守治疗无效，反复疼痛及伸屈受限明显影响正常活动；②影像检查见明确游离体，限制伸屈活动；③频发交锁、活动受限，伸屈功能障碍逐渐加重无好转。

4、关节镜手术治疗后，出现关节进一步退变，症状加重，可考虑行人工肘关节置换术。

5、术后早期关节活动度训练，防止粘连。

六、肱三头肌腱远端断裂

1、症状：①有上肢支撑运动创伤史，突发性肘后响声或疼痛；②可有全身或局部激素注射史；③肘后肿胀、疼痛；④主动伸肘困难，活动受限；⑤晚期病例肘后可摸到“硬结”。

2、查体：①抗阻主动伸肘不能；②重力伸肘试验（+）；③检查肘后上方可触及凹陷，肌腱缺损，骨床处压痛；④可有肱二头肌腱张力下降。

3、影像检查：①肘关节X线侧位片可见鹰嘴处撕脱骨折，系肌腱止点断裂；②MRI检查有助于明确肌腱断裂；③B超可提示肌肉软组织损伤

1、急性断裂处理：①RICE技术；②支具、石膏制动；③NSAID类消炎止痛药物治疗；

2、手术治疗：尽快行尺骨鹰嘴钻孔直接修复；可同时阔筋膜或腱加强固定。

3、术后康复：①根据修复情况，早期可行等长收缩练习；②制动3周；③3周-3月，能控制活动的支架内逐步加强主动肌力及活动度训练；④3月后开始主动肌力锻炼。

七、肱三头肌远端肌腱炎（腱病）

1、症状：①有肘后创伤史或反复劳损史；②伸肘活动时痛、发力痛；③伸肘活动受限；④急性期可有肘后部红肿

2、查体：①尺骨鹰嘴肱三头肌腱止点压痛明显；②抗阻主动伸肘痛；③肩关节前屈位最大限度被动屈肘痛；

3、影像检查：①慢性病变中，肘关节X线可发现钙化点；②MRI及B超能显示肌腱变性、水肿以及细小钙化

1、保守治疗：采用PRICEMM程序。

2、体外冲击波治疗：传统保守治疗无效，可采用局部痛点冲击波治疗。

3、手术治疗：切除腱内腱外退变和肉芽组织，去除钙化，修复肌腱。

4、手术指征：①保守及冲击波治疗效果不佳；②肘关节活动严重受限；③较大钙化，必须手术取出；④腱组织断裂。

八、肱二头肌腱远端断裂

1、症状：①有肘部创伤或反复劳损史，突发性肘前窝疼痛，可听到响声；②肘前窝肿胀、疼痛；③肘关节上方可见肱二头肌肌腹隆起；④主动屈肘及前臂旋后活动受限。

2、查体：①急性损伤早期，肘前窝可见瘀青瘀斑；②桡骨粗隆处疼痛及压痛；③肘前窝无法扪及紧张的腱结构；④屈肘及前臂旋后伴疼痛、肌力减弱。

3、影像检查：①肘关节X线片一般无明显发现，部分可见桡骨粗隆腱止点处撕脱骨折；②MRI检查有助于明确肌腱断裂；③B超可提示肌肉软组织损伤

1、保守治疗：①RICE技术；②支具、石膏制动；③NSAID类消炎止痛药物治疗；④活动度、伸展及肌力训练。

2、手术治疗：探查松解粘连；桡骨粗隆腱止点重腱术。

3、手术指征：①急性断裂，急诊手术效果较佳；②断裂的腱组织回缩至肘前窝近端，肌肉回缩明显；③保守治疗后症状仍存在不愈。

4、术后早期制动，可行等长收缩练习。3周后逐步加强肌力及关节活动度训练。

九、肱二头肌远端肌腱炎（腱病）

1、症状：①有肘部反复牵拉、屈伸肘及过度旋后牵拉劳损史；②急性发作肘前窝可有肿痛；③前臂旋后及屈肘活动受限

2、查体：①肱二头肌腱远端桡骨止点压痛；②抗阻前臂旋后或屈肘疼痛；③疼痛常导致肌力下降

3、影像检查：①肘关节X线常无特殊发现；②MRI及B超能显示肌腱变性、水肿以及细小钙化

1、保守治疗：①初始采用PRICEMM程序；②注意早期恢复关节活动度，防止肘关节屈曲挛缩。

2、手术治疗：一般无需手术干预。如肌腱发生断裂可行腱固定或重建术。

十、肱骨外上髁炎（网球肘）

1、症状：①隐匿怀起病，多无明显急性外伤史，可有肘部反复发力劳损史；②肘外侧钝痛；③可有旋转门把手、举奶瓶、开罐头等日常活动时肘部疼痛活动受限

2、查体：①肱骨外上髁及肱桡关节间隙压痛；②被动屈腕、主动抗阻力伸腕或旋后时疼痛；③Mills征（+）；④“咖啡杯”试验（伸腕位抓或捏）（+）。

3、影像检查：肘部X线常无特殊发现

1、保守治疗①初始采用PRICEMM程序；②急性或亚急性期可使用伸腕支具使腕伸肌得到休息；③运动发力时使用抗阻力护具；

2、体外冲击波治疗：传统保守治疗无效，可采用外上髁痛点冲击波治疗。

3、手术治疗：肉芽及坏死组织清理；腱止点剥离重建；射频钻孔。

4、手术指征：保守及冲击波治疗无效的顽固性网球肘。

5、术后早期关节活动度训练，防止关节粘连。如行腱固定止点重建术，术后4~6周内需要制动、减少活动，可先行等长肌肉收缩练习，逐步加强关节活动度训练。

十一、肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）

1、症状：①有肘部反复劳损史；②肘内侧疼痛，可伴肿胀；③伴有运动中投掷、正手击球等力量减弱。

2、查体：①肱骨内上髁压痛；②被动伸腕、抗阻力屈腕或旋前时疼痛；③可伴有尺神经症状。

3、影像检查：肘部X线常无特殊发现

1、保守治疗①初始采用PRICEMM程序；②局封等有创性治疗注意保护尺神经勿受损伤；③肌力练习；④运动发力时使用抗阻力护具。

2、体外冲击波治疗：传统保守治疗无效，可采用内上髁痛点冲击波治疗，注意保护尺神经。

3、手术治疗：屈肌-旋前肌止点松解；肉芽及坏死组织清理；射频钻孔。

4、手术指征：保守及冲击波治疗无效的顽固性内上髁炎。

5、术后早期关节活动度训练，防止关节粘连。如行腱固定止点重建术，术后4~6周内需要制动、减少活动，可先行等长肌肉收缩练习，逐步加强关节活动度训练。

十二、肘关节周围软组织钙化及骨化（异位骨化）

1、症状：①多有肘部创伤史；②原发损伤愈合后出现肘关节肿痛、活动受限；③晚期肘关节可部分或完全僵直。

2、查体：①可触及增厚的关节囊或新生的硬块；②肘关节屈伸活动受限；③可伴有尺神经卡压症状。

3、影像检查：①肘关节X线正侧位片可见骨化影、钙化灶；②MRI及B超检查有助于发现细小钙化灶。

1、保守治疗：①骨化未成熟期，支具保护适当制动，避免进一步损伤；②早期肘关节伸屈障碍，可行关节活动度及肌力训练，但不可用力过度、不可暴力推拿；③理疗，外敷药物。

2、手术治疗：骨化成熟后手术切除；关节粘连松解。

3、手术指征：①疼痛、活动受限明显，保守治疗后效果不佳；②出现尺神经卡压症状。

4、术后早期关节活动度训练，防止粘连。

十三、尺骨鹰嘴滑囊炎（学生肘/矿工肘）

1、症状：①有尺骨鹰嘴部撞击史或肘后慢性劳损史；②肘后部肿胀疼痛；③肘关节活动受限；④如有局部感染，红肿热痛明显，可伴有发热等全身症状。

2、查体：①尺骨鹰嘴部皮下可及囊性肿块，有波动感；②抗阻伸肘疼痛；③鹰嘴部压痛。

3、影像检查：①肘关节X线检查可见肘后软组织肿胀影，滑囊钙化时可见钙化灶；②MRI和B超检查可见肘后软组织肿胀积液。

4、需排除有无肱三头肌腱断裂或尺骨鹰嘴骨折。

1、保守治疗：①急性损伤采用RICE技术；②肿胀明显，可行穿刺抽出滑囊积液积血，局封并加压包扎；③理疗（微波、超短波等）；④如有感染，应引流及用抗菌药。

2、手术治疗：切除增生的滑囊组织。

3、手术指征：保守治疗后仍反复出现肿胀。

十四、运动员腕软骨盘及下尺桡关节损伤

1、症状：①有腕部急性损伤或反复劳损史；②腕部肿胀、下尺桡关节及腕尺侧疼痛；③腕握力减弱；④关节松弛感；⑤可出现腕尺侧响声，关节绞锁。

2、查体：①下尺桡关节背侧及掌侧、尺骨茎突背面和掌面的桡侧压痛明显；②抗阻前臂旋前、旋后、桡侧倾痛；③下尺桡关节松弛，错动时有响声；④错位的尺骨小头可压迫尺神经引起麻痹。

3、影像检查：①腕部X线可见下尺桡关节脱位，尺骨头向背侧移位；②MRI检查可显示软骨盘损伤。

1、保守治疗：①急性损伤采用RICE技术；②急性伤后可用短臂石膏托或腕部支具固定3-4周，制动；③慢性损伤需改变运动方法，支除劳损因素；④NSAID类消炎止痛以及氨基葡萄糖类促软骨愈合药物治疗；⑤理疗（微波、超短波等）；⑥局封激素药物。

2、手术治疗：软骨盘清理；尺骨远端切除等。

3、手术指征：①明显的下尺桡关节脱位、半脱位；②经常出现绞锁症状；③保守治疗效果不佳，反复疼痛，严重影响活动。

十五、运动员创伤性手指、足趾肌腱腱鞘炎

1、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：①局部有压痛；②拇指活动受限；③Finkelstein试验（+）。

2、屈拇长肌腱缩窄性腱鞘炎：①拇指部疼痛，可向腕部放射；②拇指屈伸活动受限，伴弹响；③局部明显压痛。

3、第二、三、四手指屈肌腱缩窄性腱鞘炎：①手指活动时痛；②掌指关节部位局限性压痛，伴弹响。

4、足屈拇长肌腱缩窄性腱鞘炎：①足尖用力蹬地痛；②局部压痛；③抗阻屈拇痛。

5、胫后肌腱及腓骨腱腱鞘炎：分别于内外踝后方有压痛点。

6、影像检查：B超可发现腱鞘积液，腱组织肿胀。

1、保守治疗：①急性发作采用RICE技术；②去除劳损因素；③腱鞘内局封激素治疗；④理疗（微波、超短波等）；⑤石膏及支具固定。

2、手术治疗：腱鞘切开，肌腱松解。

3、手术指征：①腱鞘增厚，明显限制活动；②保守治疗效果不佳，疼痛反复；

十六、运动员掌腱膜挛缩症

1、症状：①有外伤或反复劳损史，击剑运动员多见；②发病缓慢，渐进性掌指关节活动受限。

2、查体：①掌指关节见屈曲畸形，靠尺侧明显；②掌腱膜结节化与掌部皮肤粘连。

3、影像检查：X线检查无特殊发现。

1、保守治疗：①去除劳损因素；②挛缩初期，被动牵拉手指，关节活动度训练；③理疗（微波、超短波等）。

2、手术治疗：掌腱膜松解术。

3、手术指征：晚期病例，挛缩严重，保守治疗难以恢复。

十七、拇指掌指关节尺侧副韧带断裂（猎场看守者拇指Gamekeeper’sThumb/滑雪者拇指Skier’sThumb）

1、症状：①多有拇指掌侧或桡侧外展受伤史；②拇掌指关节疼痛、肿胀和瘀血瘀青；③拇指活动受限。

2、查体：①拇掌指关节尺侧压痛明显；②拇指外翻应力时内侧松动，有“开口”感；③可出现拇指病理性旋转；

3、影像检查：①对比双侧拇指外翻应力位X线片，可见患侧关节间隙增宽；②MRI及B超检查有助于明确是否存在完全撕裂。

1、保守治疗：①急性损伤先采用RICE技术；②部分撕裂可先采用石膏或功能性支具固定4-6周；③NSAID类消炎止痛药物。

2、手术治疗：急性完全断裂直接缝合修复；陈旧性断裂采用韧带重建术。

3、手术指征：①急性完全性断裂；②保守治疗效果不佳的部分撕裂。