前臂骨折的治疗要点

2020-2-19 来源:不详 浏览次数:

前臂骨折是上肢骨折中的常见类型,其发生率约占全身骨折发生率的11.2%。其常见的致伤原因为通过手向前臂传递的轴向暴力。上肢骨距离皮肤较为表浅,骨折后前臂可见明显的畸形,结合前臂正侧位X线片可明确诊断。大样本的病例系列研究表明,切开复位内固定术对于成人前臂骨折而言是最有效的治疗措施。总体来说,使用切开复位内固定术治疗成人前臂骨折是很好的,只会丢失前臂很小的一部分伸展和旋转功能。对于前臂骨折,石膏保守治疗效果不佳,而髓内针抗旋转效果差,目前仍以行钢板内固定为主。

一、手术适应证

目前认为,前臂及其之间的骨间膜是维持前臂旋转功能的特殊“关节”,前臂骨折后,即使很小的移位,也有导致骨折愈合不良及不愈合的风险;且尺桡骨之间的旋转移位若超过20°,即有可能造成前臂的旋转功能受限。有鉴于此,前臂骨折的治疗原则应按照关节内骨折进行,即对骨折进行解剖复位、坚强固定。所以,除极少数单纯尺骨、单纯桡骨骨折且骨折无移位的前臂骨折可以使用超肘关节石膏制动进行保守治疗外,绝大多数的前臂骨折应采取手术治疗。

二、手术禁忌证

如患者的全身情况允许,针对这种骨折来说,进行切幵复位内固定没有绝对禁忌症,即使患者为开放性骨折,在患者软组织条件恢复良好之后,仍然可以进行内固定冶疗。

三、术前准备

1、投照合格的前臂正侧位X线片,对于严重的粉碎性骨折,应投照健侧X线片来确定前臂的力线;一般来说,仅行前臂正侧位检查即可满足诊断及术前规划的需求,无须行CT等进一步检查。

2、详细评估前臂血管、神经及软组织的损伤情况,注意有无肌肉无力、缺血等征象。

3、如患者为开放伤,术前应用静脉抗生素。

4、根据患者既往进行破伤风杆菌免疫的情况,如有必要,注射破伤风抗毒素,

5、无论是闭合还是开放的前臂双骨骨折,等待手术期间均可以使用支具进行临时制动。

四、手术要点、难点及对策

(一)手术原则

手术要按照关节内骨折固定原则进行,解剖复位,坚强固定。侥骨与尺骨最多允许有10°的旋转移位,慎重植骨,以免造成异位骨化,影响前臂旋转功能。

(二)体位及切口

前臂置于手术台上,肘关节充分伸直并旋后,桡骨可以通过掌侧或背侧切口进行显露,切口的位置根据骨折的部位进行选择,对于近端骨折,推荐采用背侧Thompson入路,因为其在良好地显露骨折的同时,也可以充分显露神经、血管平面,方便进行血管、神经探查。掌侧Hemy入路可以良好地显露近端结构,若需固定至前臂骨近端,建议采用该入路;其近端标志为肱桡肌和肱二头肌肌腱远端之间的沟,远端标志为烧骨莲突,在其连线之间做切口。

(三)操作过程

将肱桡肌牵向桡侧,而将桡动脉及其伴行静脉牵向尺侧,逐层分离肌肉;仔细剥离骨膜,避免环形剥离;使用两把小复位钳牵拉复位远近骨折断端,可使用点式复位钳,避免过多剥离软组织;若复位困难,可先用接骨板固定骨折一端,然后将骨折的另一端复位;使用C形臂进行透视,确保复位良好。

选择接骨板,每侧至少固定3枚螺钉,尽可能使用3.5mm的钢板及螺钉,能够获得较好的软组织覆盖;首先在骨折线与接骨板成钝角的骨折断端固定1枚中心螺钉,最好使用拉力螺钉,以获得绝对稳定。拧入剩余螺钉,用C形臂进行透视,确保复位良好,螺钉及钢板位置良好。

根据骨缺损的情况决定是否行植骨术,如需进行植骨,建议选择松质骨植骨,植骨区应远离内侧骨间膜。

五、术后监测与处理

术后注意观察手指末梢的血运及感觉、运动恢复情况,使用柔软的敷料进行覆盖即可,一般无须石膏进行辅助制动。只有在肘和腕关节有损伤或内固定无法取得良好疗效时才使用石膏进行辅助制动。术后3~7天进行功能锻炼,骨折愈合之前禁止持重。

六、术后常见并发症的预防与处理

1、术后移除内固定物时发生再骨折,尤其是在行内固定物取出术后6个月内,其发生率为最高,甚至有报道可以达到11%。Chapman等研究表明,与使用4.5mm直径的螺钉相比,使用3.5mm直径的螺钉可以明显降低再骨折的发生率。行内固定物取出术后,应使用石膏制动6周,逐渐恢复前臂的活动,且在这期间应进行仔细的影像学评估,待骨折完全愈合后再完全持重。许多专家反对移除前臂内固定物,即使必须取出,也必须进行详细的影像学评估,确认骨折完全愈合后,再进行内固定物取出术。

2、骨折愈合不良或不愈合其发生率在5%左右,其会限制前臂的旋转功能,并且会导致前臂骨的轴向失稳定,导致尺桡关节疼痛及前臂长度的丢失。其预防的方案有以下原则:其一为行骨折的良好复位,特别是避免过大的旋转移位,将旋转移位控制在10°以内;其二为注意是否有潜在的感染灶,行良好的清创术,消除感染。

3、异位骨化发生率较低,常在前臂骨近端1/3骨折、伴有严重软组织损伤及多发伤,与患者无法遵嘱进行早期活动相关。精确复位,减少植骨,早期活动,均可以明显减少异位骨化的发生。

七、临床效果评价

术后骨折愈合良好。功能评价标准:优,骨折愈合,肘或腕关节伸或屈功能丧失10%,前臂旋转功能丧失25%;良,骨折愈合,肘或腕关节伸或屈功能丧失20%,前臂旋转功能丧失50%;肘或腕关节伸或屈功能丧失30%,前臂旋转功能丧失50%;差,骨折不愈合或畸形愈合或伴有骨髓炎。术后可适当持重。

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