两种改进指侧方岛状皮瓣修复拇指指腹缺损的

两种改进指侧方岛状皮瓣修复拇指指腹缺损的

摘要

目的

比较2种改进指侧方岛状皮瓣修复拇指指腹缺损的疗效。

方法

年2月—年10月，笔者单位收治拇指指腹缺损患者15例，创面大小2.5cm×1.5cm～4.0cm×3.0cm。携带指掌侧固有神经段的指侧方岛状皮瓣修复7例患指，皮瓣面积为3.0cm×1.8cm～4.6cm×3.2cm；携带指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣修复8例患指，皮瓣面积为3.2cm×1.9cm～4.8cm×3.5cm。术后随访视察皮瓣外观，有没有痛觉过敏、指端畏寒现象，评定患指运动功能及感觉恢复情况，测定皮瓣及供瓣指指腹两点辨别觉距离。对部份数据行t检验及χ2检验。

结果

术后皮瓣均成活，色泽良好、质地柔软有弹性，患指均无痛觉过敏及指端畏寒症状。患指整体活动度评定：优12例、良3例。与携带指掌侧固有神经段的指侧方岛状皮瓣比较，采取携带指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣修复后，患指感觉恢复、皮瓣两点辨别觉距离和供瓣指指腹两点辨别觉距离更优(χ2＝8.，t值分别为2.、2.，P值均小于0.05)。

结论

与携带指掌侧固有神经段的指侧方岛状皮瓣比较，携带指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣在感觉恢复及供瓣指感觉保护方面效果更优。

临床常见拇指指腹软组织缺损，此类损伤常伴骨、肌腱等深部组织外露，皮瓣修复术除遵守方法简便、成活率高等一般原则外，还需斟酌皮瓣感觉功能[1]。传统指侧方岛状皮瓣，解剖恒定、血运可靠，较广泛用于修复拇、示指指腹缺损，但皮瓣存在异位感，术后需要加强大脑皮层转换功能锻炼。笔者运用携带指固有神经段或指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣解决了皮瓣异位感的问题[2,3]，但未行患处的感觉恢复程度等比较性视察，为此进行本研究。

1　对象与方法

1.1　临床资料

年2月—年10月，笔者单位收治拇指指腹缺损患者15例，其中男12例、女3例；年龄21～48岁，平均29岁；入院时间为伤后1～6h。致伤缘由：电锯伤9例、撕脱伤3例、挤压伤2例、热压伤1例。创面散布于左手4例、右手11例，大小为2.5cm×1.5cm～4.0cm×3.0cm。患指均出现肌腱与骨外露、拇指掌侧固有神经缺损，其中6例伴甲床不同程度缺损、2例伴末节指骨骨折。

1.2　手术方法

完全清创，去除污染严重皮缘及皮下组织，修平骨断端，骨折处行克氏针交叉内固定，解剖并标记拇指受区指掌侧固有神经断端。根据患者个人意愿，选择手术方式。于环指桡侧切取携带指掌侧固有神经段的指侧方岛状皮瓣[2]修复7例拇指指腹缺损，皮瓣大小为3.0cm×1.8cm～4.6cm×3.2cm；于环指中节稍背侧切取携带指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣[3]修复8例拇指指腹缺损，皮瓣大小为3.2cm×1.9cm～4.8cm×3.5cm。分离皮瓣血管蒂，血管蒂周围携带3mm及以上宽度的筋膜组织，皮瓣转位覆盖受区后，将皮瓣近端携带神经与受区指掌侧固有神经断端吻合，术后2～3周拆线。供瓣区取上臂内侧中厚皮移植修复并打包固定。

1.3　疗效评定

术后随访6～26个月，视察皮瓣外观，有没有痛觉过敏、指端畏寒现象。参照中华医学会手外科学会上肢部份功能评定试用标准[4]评定患指运动功能及感觉恢复情况，测定皮瓣及供瓣指指腹两点辨别觉距离。

1.4　统计学处理

两点辨别觉数据以±s表示，采取SPSS17.0软件行独立样本t检验，患指感觉恢复情况行χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术后皮瓣存活良好、供瓣区愈合良好，皮瓣色泽与周围皮肤类似，质地柔软有弹性，有排汗功能，患指均无痛觉过敏及指端畏寒症状。患指整体活动度评定：优12例、良3例。

采取携带指掌侧固有神经段的指侧方岛状皮瓣修复的7例患指中，1指达S4级、6指达S3＋级，皮瓣两点辨别觉距离(6.50±0.19)mm、供瓣指指腹两点辨别觉距离(10.50±0.24)mm。采取携带指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣修复的8例患指中，7指达S4级、1指达S3＋级，皮瓣两点辨别觉距离为(4.40±0.16)mm、供瓣指指腹两点辨别觉距离为(4.00±0.18)mm。与携带指掌侧固有神经段的指侧方岛状皮瓣比较，采取携带指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣修复后，患指感觉恢复情况、皮瓣两点辨别觉距离和供瓣指指腹两点辨别觉距离更优(χ2＝8.，t值分别为2.、2.，P值均小于0.05)。

例1

男，48岁，左拇指末节撕脱伤后5h入院。检查见左拇指末节指腹近1/4水平以远缺失，指骨外露、屈肌腱外露，创面挫伤重，面积3.0cm×2.0cm。采取携带指掌侧固有神经段的环指指侧方岛状皮瓣修复，皮瓣面积为3.6cm×2.4cm，术中将皮瓣携带的指掌侧固有神经段与拇指受区指掌侧固有神经断端精确吻合。供瓣区取上臂内侧中厚皮移植修复并打包固定。术后2周拆线，皮瓣成活，供瓣区愈合良好。见图1。随访半年，皮瓣外观、质地良好，有排汗功能，皮瓣无异位感，患指感觉达S3＋级，皮瓣两点辨别觉距离为6.6mm，供瓣指指腹两点辨别觉距离为10.4mm，患指活动度评定为优。

图1

采取携带指掌侧固有神经段的环指指侧方岛状皮瓣修复例1患者撕脱伤致左拇指末节指腹缺损创面。1A.术前创面外观；1B.术中皮瓣携带指掌侧固有神经；1C.皮瓣携带指掌侧固有神经段与拇指受区指掌侧固有神经断端吻合后即刻；1D.术后4周皮瓣外观

例2

男，23岁，左拇指末节挤压伤后3h入院。检查见左拇指末节指腹皮肤缺失，屈肌腱及指骨外露，创面挫伤重，面积3.3cm×2.2cm。采取携带指神经背侧支的环指指侧方岛状皮瓣(面积4.0cm×2.6cm)修复创面，术中将皮瓣携带的指神经背侧支与拇指受区指掌侧固有神经断端精确吻合。供瓣区取上臂内侧中厚皮移植修复并打包固定。术后2周拆线，皮瓣成活，供瓣区愈合良好。见图2。随访半年，皮瓣外观较佳，质地柔软有弹性，有排汗功能。皮瓣无异位感，患指感觉达S4级，皮瓣两点辨别觉距离为4.5mm，供瓣指指腹两点辨别觉距离为4.1mm，患指活动度评定为优。

图2

采取携带指神经背侧支的环指指侧方岛状皮瓣修复例2患者挤压伤致左拇指末节指腹缺损创面。2A.术前创面外观；2B.锐性游离指神经背侧支；2C.指神经背侧支与拇指受区指掌侧固有神经断端吻合后即刻；2D.术后2周拆线前的皮瓣外观

3　讨论

本研究运用的2种改进指侧方岛状皮瓣切取区域位于环指，与创周皮肤色泽类似，质地佳；血管蒂解剖恒定，血供良好，皮瓣的温度与周围手指皮肤基本一致，未出现痛觉过敏、指端畏寒等现象；携带近端神经段，为患指感觉功能恢复奠定基础。携带指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣切取处位于环指中、末节，此范围为指神经背侧支安排的"黄金"区域[5]，采取该皮瓣修复后，患指感觉明显优于携带指掌侧固有神经段的指侧方岛状皮瓣。另外，携带指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣，因未切取供瓣侧指掌侧固有神经、保护了环指桡侧感觉功能，供瓣指指腹感觉明显优于携带指掌侧固有神经段的指侧方岛状皮瓣。可见，携带指神经背侧支的指侧方岛状皮瓣在感觉恢复及供瓣指感觉保护方面效果更优。

术中注意事项：(1)切取皮瓣前，探查拇指受区指掌侧固有神经断裂平面，以肯定皮瓣携带神经的长度，如遇指掌侧固有神经自拇指指总神经撕脱离断，需移植腓肠神经。(2)环指指神经背侧支桡侧直径明显大于尺侧，故切取皮瓣时，建议优选环指桡侧作为供区。在解剖环指桡侧指神经背侧支时应当心、锐性分离，以避免加重损伤。(3)应在显微镜下无张力精确吻合神经。(4)皮瓣血管蒂周围携带一定宽度的筋膜组织，有利于皮瓣静脉回流。

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