患者紧张不配合,肱二头肌反射引不出,怎么
2021-3-17 来源：不详 浏览次数：次肱二头肌反射是神经系统查体中最为大家熟知的查体项目之一，几乎所有的医生都知道该反射。但是，为何有些人做检查时能引出反射，而另一些人做时却引不出来呢？如何正确规范的做这项检查以及解读反射异常？下面我们一起详细探究一下肱二头肌反射吧。
1.体位
检查反射要取得圆满的结果，需要患者的配合，使患者处于最舒适、放松的体位，使得肌肉处于舒适的位置，并带有轻微的紧张度，这样获得的结果可信度高。
神经病学的教科书上均有提及两种体位（坐位或卧位）的肱二头肌反射检查方法（图1）。
但最简单也是容易检查肱二头肌反射的体位是：患者坐在椅子上，胳膊放在膝盖上（这一点与我们传统的中文课本不同）。
检查方法：将食指放在检查者的肘窝处的肱二头肌腱上，检查者的叩诊锤敲击食指，检查者能够感觉到肌腱收缩，同时出现前臂屈曲（图2）。
图1（上）坐位检查法；（下）卧位检查法
图2肱二头肌反射检查方法：将食指放在检查者的肘窝处的肱二头肌腱上，检查者叩击自己的食指。正常的反应：肘部屈曲，可见肱二头肌收缩。
2.反射的判断
在做这个检查时，很多人容易单纯从前臂屈曲去判断该反射，而忽视了自己可以感觉到肌腱收缩。
痛过感觉肌腱收缩，可以判断出较前臂屈曲更多的信息，如患者是否合作？有的时候患者虽然紧张，没有看到明显的前臂屈曲，但是可以感觉到他的肌腱的收缩，感觉到了肌腱收缩，也可以进行后续的临床判断。
因为做肱二头肌反射检查时，反映的是C5和部分C6节段的功能，支配肌肉的神经为肌皮神经。
3.反射难以引出或对比的情况及对策
（1）什么时候反射难以引出？至少存在2种情况：A紧张；B肌肉发达。
遇到这种情况怎么办？中文的课本中对此少有提及。在《临床神经科查体》中有提到对于这类患者的解决办法—Jendrassik手法（即强化检查法），即对难以松弛或者肌肉发达的患者，反射可能难以引出，可通过增加受检测肌肉的反射兴奋性的方法增加传入刺激。
检查上肢反射时，嘱患者咬紧牙齿，或检查一侧上肢时，嘱患者另一侧手握拳。
检查下肢反射时，让患者数一二三的同时，两手手指弯曲相互钩住，用力向外拉，同时检查者叩击其膝盖部（图3）。
图3下肢强化检查法
（2）当反射过度活跃时，很难察觉到轻微的不对称。为了能够作出最敏感的对比，可以减少引起反射的刺激，直至到刚好能引出反射的阈值。这时可以不用叩诊锤，而是用指尖来完成，并同时注意：
引出每一边反射的阈值刺激是否一样？还是说总是需要在一边比另一边更用力一些?
如果两边的阈值刺激是相同的，那么它是否会在两边引起相同幅度的反射?
只有在测试了一侧的反射后立即测试另一侧的反射才能察觉出这种细微的差别，而不是在做完一侧肢体的所有反射后再做另一侧的反射。
另外一种用来增强对细微反射不对称敏感度的技巧，就是把手指放在病人的肌腱上，而不是用叩诊锤直接叩击肌腱。这能帮助更准确地定位并感觉到肌腱的收缩。
4.腱反射异常分析
腱反射检查之所以重要，是因为可以借此了解患者神经系统的解剖节段水平及其状态。下面根据反射异常的特点进行分析。
（1）亢进
反射过度活跃表现为引发发射的刺激阈值减低，出现的动作突然且短暂。如果存在结构性病变，这类反射通常才表现为从皮层到脊髓前角运动细胞任意解剖层面的上运动神经元病变。切记惊吓、焦虑和疼痛都可以作用于网状激活系统从而增强反射。（见下表）
（2）反射的减弱或消失
反射弧的组成部分中的任何病变都可以导致反射的减弱或者消失（见下表）。
亢进
反射过度延长
小脑病变
甲状腺机能减退
蛋白质营养不良
低钠血症
梅毒（偶见）
阵挛性反射
锥体束病变
生理性亢进
惊吓、焦虑和疼痛
减弱或消失
感觉传入支病变
如多发性神经炎、椎间盘压迫
前角细胞死亡
原发性脊髓性肌萎缩症或小儿麻痹症
运动支病变
压迫或GM1抗体对运动神经根的破坏
终末神经末梢以及肌肉本身病变
如Isaac综合征（肢体末端持续肌肉颤搐）
注：小脑病变时可出现钟摆振荡样的发射，在动作停止前可以出现五次以上的振荡。由于拮抗肌不以正常方式参与，振荡的幅度变得很大。阵挛性的发射是指肌肉被牵张后出现持续地收缩，最常见于踝关节和膝关节，偶见于手指关节。当解除牵张后，收缩停止。这提示锥体束病变。也可见于焦虑者，但多非持续性。
此外，脊髓休克导致病变平面一下兴奋传入丧失，从而引起反射活动丧失。大脑休克同样如此，但达不到相同程度。
痉挛强者和反射兴奋过度常常在脑损伤后的六周出现，偶与有在受伤后的数小时或数天出现，Babinski征可以在其他反射兴奋恢复前出现。
患者存在过度肌强直（运动不能-肌强直综合征，例如纹状体黑质变性）或痉挛（产伤或缺氧）时，肢体固定，反射无法引出。关节强直者无法活动，但其肌腱表现出预期的收缩。
编辑
陈珂楠
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参考文献：
1.RobertJ.Schwartzman著；杜万良译.临床神经科查体.人民卫生出版社
2.吴江，贾建平，崔丽英著.神经病学.人民卫生出版社
3.郭玉璞，王维治著.神经病学.人民卫生出版社
4.DouglasGelb.Thedetailedneurologicexaminationinadults.
