课程笔记丨深入ldquo无人区rd

编辑：许医院

“入路决定出路”

恰当的手术入路不仅可以获得良好的术中显露，使骨折的复位和固定事半功倍，亦可避免不必要的软组织剥离，减少术后的相关并发症。就肱骨远端C3型骨折而言，由于周围骨性结构的遮挡（前方的冠突，后方的鹰嘴），通过自然间隙来获得关节面的显露极为有限，更别提进行有效的复位和固定，这往往成为影响手术疗效的重要因素。

诚然，经尺骨鹰嘴截骨入路是目前手术处理肱骨远端C3型骨折的金标准，为我们开了一扇“后门”，在进行肱骨远端内外侧显露的同时，可完全暴露其后方关节面，并可通过重建伸肘装置来降低对关节活动的影响。然而，该入路仅解决了后方阻挡的问题，对前方冠突阻挡的“无人区”（滑车前方和下方的关节面）却无能为力。此外，作为全身最“娇嫩”的关节，肘关节内轻微的台阶状改变以及周围软组织的损伤均会对术后功能造成影响。纵使有“裸区”的存在，经尺骨鹰嘴截骨入路所造成的关节内骨折以及伸肌力量的减弱依然会给肘关节的功能康复带来挑战。

我们该如何突破瓶颈？是忠于职守还是另辟蹊径？本期的视频直播课程，吴丹凯教授为我们带来一种全新的选择——翻转脱位法，在不影响周围软组织的前提下，通过对肱骨内外髁的翻转来获得°的关节面显露，并结合“ontable”技术实现对“无人区”骨块的精确复位和固定。本期的课程笔记将为你梳理翻转脱位法的基本原理、操作要点以及相关技巧，带你深入“无人区”，完美解决肱骨远端C3型骨折。

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一、肱骨远端骨折手术基本理论

肱骨远端的重建：重建肱骨远端的解剖结构和骨性支撑，其实质是重建由肱骨两柱及其中间的滑车（中间柱）所组成的等边三角形。任何一边固定的不牢靠，均会影响手术效果。

理想的手术入路应该能够充分显露肱骨远端关节面，并且应尽可能减少软组织以及伸肘装置的破坏。

神经显露：肱骨远端骨折手术通常要求对尺神经进行良好的显露和保护，只有在骨折线向近端延伸时才需要对桡神经进行显露和保护。

二、肱骨远端骨折手术入路

1.尺骨鹰嘴截骨入路可显露大约57%的关节面，但是由于滑车前方被尺骨冠突所阻挡，该入路无法显露。同时人为造成关节内骨折，可引起伸肌力量减弱，影响功能康复。

2.肱三头肌劈开入路可显露大约35%的关节面，很难显露肱骨滑车和肱骨小头，同时亦破坏了伸肘装置。

3.肱三头肌——肘肌瓣入路可显露大约46%的关节面，尤其需要注意尺神经的保护。

4.肱三头肌旁入路可显露大约26%的关节面，随着肘关节屈伸，其显露的范围亦发生变化，但是无法显露滑车的下方和前方部分。

三、肱骨髁翻转脱位法

1.基本原理：

肱骨髁翻转脱位法是基于肱三头肌旁入路进行改良的一种显露方法，其可完全显露肱骨远端关节面，以便对关节面进行解剖复位和固定。

翻转脱位法的核心理念在于，通过肱骨髁的翻转对远端关节面进行良好显露，并依次对粉碎性骨块进行复位和固定，将复杂髁间骨折转变为简单髁间骨折，最后转变为髁上骨折。

2.解剖基础：

C3型骨折内、外髁附着的内、外侧副韧带完整，以此为轴进行翻转脱位；滑车（髁间）基本无软组织附着，一旦骨折基本形成游离骨块，可以摘下进行精确复位。

3.适应证与禁忌证：

适应证：关节面粉碎的C3型骨折，部分B型骨折。

禁忌证：A型骨折、部分B型以及C1、C2型骨折不需要翻转关节面者。

四、手术操作

手术显露：后正中切口，于肱三头肌表面向两侧分离并保护尺神经，分别沿内外侧肌间隙进入至肱骨后表面，并通过钝性分离将两侧窗口连通，提拉肱三头肌以显露肱骨远端后面。

肱骨髁翻转脱位：以内侧副韧带止点为轴，向内翻转脱位内侧髁以显露内侧髁关节面。以外侧副韧带止点为轴，向外翻转脱位外侧髁以显露外侧髁关节面。

关节面复位：采用“ontable”技术，取出并清理滑车游离骨块及关节面，将游离的滑车骨块及关节面解剖复位于内、外髁任何一侧，再翻转复位内外侧髁，将C3型骨折变为C1或C2型骨折。

髁间及髁上骨折复位：提起肱三头肌肌腱直视下复位剩余简单髁间骨折，将C1、C2型骨折变为A2或A3型骨折，临时固定后牵拉尺骨以显露肱骨远端关节面确认复位效果。然后重建肱骨远端内外侧柱，予双钢板进行固定。

五、注意事项：

手术时机与体位：根据软组织肿胀情况决定，一般是5-10天。建议采用仰卧位，患侧肩部垫高30°-45°，这样不仅方便术中操作，亦便于查看关节面。

内、外髁重建：根据复位难易程度选择将游离的滑车分别复位于内、外侧髁，最好将滑车骨块尽量复位至一侧，这样可以在复位髁间时，使骨折线偏向一侧，方便观察关节面，减少复位简单髁间骨折时尺骨鹰嘴对骨折线的遮挡。

注意：当双髁复位后或者对于一些简单的内、外髁关节内骨折，由于尺骨鹰嘴的遮挡，对关节面的显露有限，必须要依靠透视或以尺骨近端骨性结构为模板来指导骨折复位。

髁间（滑车）重建：是一个由髁间骨折变成髁上骨折的过程，复位时采用夹中心轴的方法，避免髁间骨块的移位。滑车复位时需注意关节面是否有台阶、内外髁是否有成角、是否有旋转畸形等。

内外侧柱的处理：早期采用克氏针临时固定，然后给予垂直钢板或平行钢板固定，可以使用解剖钢板或手外科的显微钢板固定，不可用克氏针，偶尔可以使用长螺钉。同时需注意防止内翻畸形。

尺神经处理：复位前显露尺神经，翻转脱位时保护尺神经，术后前置尺神经或以软组织将其与钢板或骨隔开。

关于植骨：一般不需要，但是对于一些关节面塌陷严重以及骨质疏松的患者，可通过植入同种异体骨以促进骨折愈合。需注意植骨量不可过多，不可超出正常的解剖界限，预防异位骨化。

术后康复：术后第3天开始主被动康复，但是不可使用暴力。术后第2天口服吲哚美辛预防异位骨化。

六、相关技巧

关于固定方式：小骨块采用1.0mm克氏针，大骨块可采用2.0mm锁定螺钉或1.0/1.5mm克氏针进行固定。注意：螺钉固定骨块时容易形成占位，影响内外侧柱钢板螺钉的置入，建议使用1.0mm克氏针。

如何避免克氏针脱落：克氏针置入到合适的深度以后，回退3mm-5mm，用克丝钳剪断针尾（此时针尾是扁的形状），然后将针尾推入至软骨下。由于软骨具有一定的弹性，针尾推入后，表面的软骨会自动闭合，随着术后软骨的修复，克氏针就被封闭在软骨下，而不会出现脱落。

如何增加显露：当显露不清楚时，将肱骨的近折端游离并抬起，这样可充分显露内外侧髁和滑车的前后部分。

小结

解剖复位和坚强固定是关节内骨折复位的金标准，不仅如此，周围软组织的保护亦十分关键，这在肘关节骨折中表现得尤为明显。对于肱骨远端C3型骨折而言，纵使骨性结构的遮挡，翻转脱位法依然能获得°的关节面显露，同时有效减少伸肘装置的损伤，这成为患者术后功能良好的基础。

附：现场答疑(滑动查看)

Q.请问肱骨远端C3型骨折处理时您建议的复位顺序是什么？从内侧开始还是从外侧开始？还是根据骨折的具体情况决定？

A.根据骨折具体情况而定，如果内、外侧都需要翻转的话，从哪侧进行复位都可以。如果只需要翻转一侧，那么需要翻转哪侧就从哪侧进入。

Q.翻转脱位法是否会损伤肘关节周围的软组织？有哪些具体的并发症？

A.由于通常情况下不需要对肱骨近端进行游离，因此翻转脱位法对周围软组织损伤较小，尤其是与鹰嘴截骨入路相比。具体并发症有：对于一些简单的内外髁关节内骨折，由于尺骨鹰嘴的遮挡，不能达到完全的解剖复位，只能通过术中透视，并用尺骨近端的解剖结构为模板来协助复位。此外，翻转骨块时需要注意尺神经保护，避免骨块压迫而造成尺神经损伤。

Q.C3型骨折远端4部分骨折怎样拼接固定比较稳妥？

A.首先复位滑车后，将滑车骨块分别与内外髁进行固定，把四部分骨折变成两部分骨折，然后用克氏针或者螺钉（经钢板或不经钢板）进行固定。

Q.请问何种情况下您需要进行尺神经前移？

A.我现在一般不对尺神经进行前移，而采用软组织将尺神经与钢板或骨进行隔开的方法来避免迟发性尺神经炎的出现。

Q.对于肱骨滑车部位较为粉碎的病例如何进行良好的复位和固定？

A.对于滑车部位较为粉碎的病例，可以采用“ontable”技术进行复位，把游离骨块摘出，于手术台上进行体位复位，并以克氏针固定，然后再将复位后的滑车骨块固定于内、外髁处。

Q.吲哚美辛要吃多长时间？

A.从术后第二天开始算，一般需要口服1.5月，如果锻炼一直持续，则可以根据情况进行适当延长，但需观察患者有无胃肠道反应。

Q.翻转脱位法术后的康复锻炼有哪些需要注意的地方？

A.采用主被动结合的方法，以温柔的手法，像“慢动作”一样进行康复。每次锻炼都要到位，以出现微痛为度，并配合吲哚美辛预防异位骨化。术后注意进行密切的随访（术后1.5月、3月、6月、12月）。

Q.复位后往往容易把肱骨髁做大或者做小，应该注意哪些问题才能有效避免？

A.肱骨髁做大表明髁间骨块存在间隙，骨折复位时需要采用夹中心轴的方法减少骨折间隙。肱骨髁做小表明髁间骨块存在翻转，采用“ontable”技术将游离骨块取出后进行体外复位可有效避免。

Q.对于肱骨髁间粉碎性骨折，且出现骨折块游离的患者，复位后有没有出现骨折不愈合甚至缺血坏死？术后多枚克氏针有没有发生移位？

A.髁间的粉碎性骨折，如果获得一个很好的复位，骨与骨之间也获得很好的接触，术后很少出现缺血性坏死。有一例患者出现术后髁间部位的骨折不愈合，但是患者没有任何症状。由于软骨的愈合，术后没有一例患者出现克氏针的移位。

Q.使用多枚克氏针固定髁间骨块时，随后的钢板螺钉固定受影响吗？

A.我一般采用1.0mm的克氏针进行固定，这样不仅便于小骨块的固定，亦不影响钢板上螺钉的置入。此外，在我现有的病例中，螺钉置入后并没有造成克氏针的移位。

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