针刀治疗扳机指的研究

一、标本上模拟操作方法

模拟文献报道中针刀治疗狭窄性腱鞘炎常用的操作方法，观察上述操作对肌腱、神经、血管和腱系膜等结构的影响。

按照文献报道中治疗狭窄性腱鞘炎的几种操作方法，选取划线部分在标本上模拟操作：

①明显压痛处即为进针部位。紫药水定点，刀口线与肌腱走行方向一致，针体垂直于掌面皮肤刺入，避开肌腱刺达骨面，纵行疏通剥离。硬结较大者，术者左手拇指固定住硬结，针刀稍提起，刀口线不变，在硬结上切1—5刀，不可过量切割，也不宜将刀口线与肌腱方向垂直切割。

②刀口线与屈指肌腱走行一致，深度达肌腱，感觉组织僵硬或手中阻力较大，切割时有横行纤维切断感，先行纵行切割，然后横行剥离，有松动感即拨刀

③刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入浅表层腱鞘内，先行切开剥离，再行纵横疏剥，亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起。

④在患指掌侧指横纹触到硬结处或压痛点处即为进针刀点处。先用戴无菌手套的拇指垂直按压进针点，以便深层的血管神经向侧方移开，避免进刀时受到损伤。平行快速刺入皮肤，深度达骨面，先作切开铲剥法使粘然后即可出刀。

⑤于硬结近端刺入至滑车表面，穿破滑车，沿肌腱方向向远端挑起，纵行挑破滑车，挑起切割时可闻及切割声，手感明显。如仍有嵌卡可再次挑割。

二、运用分析

1、传统操作方法的误区

针刀治疗“扳机指”的目的主要是通过切开腱纤维鞘A1环，解除对屈指肌腱的束缚。腱纤维鞘A1环是指掌侧深筋膜增厚所形成的骨纤维管道，而在腱纤维鞘的前后缘，解剖也发现此处较韧带的其他部分要厚韧，这与肌腱和骨性突起的摩擦有关。因此治疗扳机指，只需切开此纤维鞘即可，操作中勿伤及肌腱、神经等结构，否则都会导致手术失败。

操作①在“硬结”上切1—5刀，实际上是在切因卡压呈葫芦状肿大的肌腱，是一种明显的伤害。经解剖发现，操作时不可能避开肌腱抵达骨面，也没有必要深达骨面，这样会穿伤指屈肌腱，划伤骨膜，损伤腱系膜及其内走行的微小血管，引起出血，发生术后肌腱的粘连。

操作②也没有必要一定要将针刀刺入肌腱，更不能横行剥离，以免伤及侧方的指神经和指动脉。其他危险的操作像将腱鞘从骨面铲起，更不可取。

操作③④中的铲拨对肌腱等组织更是伤害，并使出血量增加，增加术后肌腱粘连的概率。

操作⑤挑割时一定要把握好深度，在“穿破滑车”的掌握上不好控制，不可避免的会伤及指屈肌腱表面。

2、相对安全的针刀治疗扳机指的操作方法

1）局部解剖详细：

腱鞘分纤维层和滑膜层；纤维层位于外层，为深筋膜增厚所形成，对肌腱起滑车和约束作用，腱鞘的滑膜层位于腱纤维鞘内，为双层圆筒形的鞘，两层之间含有少量滑液，起润滑和营养肌腱的作用。整个滑液鞘内层包在肌腱的表面，外层贴在腱纤维鞘内面，由此构成了密闭、潜在的间隙－滑膜腔。在内、外层滑膜转折部，其间的结缔组织、血管、神经和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱贴骨面的一侧，相互移行形成的滑膜皱襞-腱系膜，其中有供应肌腱的血管通过。

我们查阅文献，结合解剖标本测量A1滑车的平均宽度，拇指[14]5.30mm；食指为(7.8±2.0)mm，中指为(7.0±1.4)mm，环指为(7.2±1.9)mm，小指为(6.3±1.6)mm，总体平均宽度为7.1mm。因此，在针刀治疗扳机指时，纵向切割的大约为7mm左右，不可过长。

2）A1滑车的体表定位

分别是:近端在食指位于掌中间横纹远侧5mm，在中指和环指位于掌远侧横纹远侧约3mm，在小指位于掌远侧横纹远侧约2mm；在拇指位于掌指横纹远端2mm。

3）针刀操作方法

我们进针刀时一般从A1滑车的近端开始，也是肿大的硬结的近端。同时为了不伤及指掌侧固有神经和血管，操作时针刀的起点在手指掌侧面的中心，沿着屈指肌腱的方向切割。

三、总结

我们总结了相对安全的针刀治疗扳机指的操作方法，供临床借鉴。针刀操作方法及技巧归纳如下：在门诊无菌手术室进行，常规患指皮肤消毒准备，在患者掌骨头掌侧找到明显压痛点及触及一结节状物，用1%利多卡因在此行局部浸润麻醉，药液应进入腱鞘内，将患指伸展并固定，在硬结的近端（A1滑车的近端），手指掌面的正中线，食指位于掌中间横纹远侧5mm，在中指和环指位于掌远侧横纹远侧约3mm，在小指位于掌远侧横纹远侧约2mm，在拇指位于掌指横纹远侧2mm，即为进针点。针刀直刺入皮肤及皮下，感觉阻力增大时提示针刀抵达指屈肌腱鞘表面，沿肌腱走行方向由近向远端作纵向切割7mm左右，切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及明显的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指屈伸自如，无弹响和“扳机指”即为松解成功。

不可否认，针刀治疗指狭窄性腱鞘炎有其优越性，但是，由于针刀在相对“盲视”下进行操作，如果对相关解剖不熟悉，特别是操作方法不当，都会造成事故。文献中有报道，发现针刀治疗有可能造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、腱鞘炎复发和周围神经损伤以及感染等严重并发症。如有报道5例针刀治疗后出现损伤的患者在手术探查时发现拇长屈肌腱断裂；3例拇指一侧感觉丧失，探查时发现指神经损伤[16—18]。有作者认为其发生与小针刀切割操作不是在直视下进行，有一定的盲目性有关，且术者多不是手外科专科医生，对手部解剖不熟悉[19—20]。即便是简单的狭窄性腱鞘炎手术治疗，有作者指出由于解剖特点及术野窄小，在手术操作过程中极易引起指神经、指动脉损伤(指神经、指动脉或屈肌腱断伤)，故需专职手外科医生进行手术[5]。

总之，临床上针刀治疗狭窄性腱鞘炎的几种操作方法有一定的危险性，均可能伤及指屈肌腱，还有可能伤及腱系膜、骨膜、指掌侧固有神经和血管，操作者应熟悉局部解剖及病理机制，针刀治疗时应慎重。虽然本研究是在固定标本上进行的，与临床实际有一定的差异，但仍可为临床操作提供借鉴。

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联系人：林峰（







































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