前交叉韧带损伤的基本康复
2019-1-29 来源：不详 浏览次数：次一、概述
前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）是膝关节重要的静力稳定结构，起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧，纤维呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧。ACL主要功能是构成股胫之间的内在铰链，并限制胫骨向前过度位移及小腿的外翻和内旋。
前交叉韧带损伤大多数发生在运动时，尤其是方向快速变化和跳跃时，多见于足球，篮球，滑雪，曲棍球等运动中，可单独损伤，常与膝关节其他静力结构（如侧副韧带、关节囊韧带或后交叉韧带以及半月板）同时发生损伤。ACL损伤可以分为部分撕裂和完全断裂。
部分断裂完全断裂
ACL损伤机制包括接触型和非接触型，非接触型约占78%，主要是患者试图改变膝关节的方向所致，而接触型ACL损伤多合并膝关节其他韧带的损伤。ACL损伤的具体机制可以归纳为四点：①膝关节受力外翻外旋；②膝关节受力内翻内旋；③胫骨受力内旋时膝关节处于伸直位可造成ACL在股骨内髁前方撞击并造成韧带撕裂；④身体向前移动过程中向后摔倒，用力收缩股四头肌保护性直立，相对于股骨向前推胫骨，可造成单纯的ACL损伤。
损伤示意图
二、临床特点
1．临床表现及诊断临床上ACL损伤包括：ACL的急性损伤和慢性ACL功能失衡。前交叉韧带急性损伤，患者有急性膝关节受伤史，损伤时可感关节内有组织撕裂感或撕裂声，继而产生疼痛，肿胀，不能活动和步行，主要表现为关节大量积血，关节活动受限和关节触痛。慢性ACL功能失衡，主要临床表现为患膝肌肉萎缩、骨关节炎和关节功能减退。体格检查：目前经典的手法检查方法有3种，以下任意一项阳性均可诊断。①前抽屉试验(anteriordrawertestADT)：仰卧位，屈髋45°，屈膝90度，检查者以一肘部或臀部压住足背以固定之，两手握住小腿上端向前拉，正常情况下，前后移动在5mm左右（需与健侧对比并参考手、腕部韧带松紧程度）。向前活动度加大为阳性，超过5mm表明前交叉韧带损伤。②Lachman试验：仰卧位，膝屈曲15°左右，足置于床上，检查者一手抓住患者股骨下端，另一手抓住胫骨上端方向，当肌肉放松时，检查者将胫骨向前、后推拉，注意移动的程度，超过了5mm为阳性，此法检出的阳性率较上法高，有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。③轴移试验（pivotshifttestPST）：仰卧位，检查者双手握住小腿上部，保持膝关节在旋转中立位，屈膝20°，嘱患者放松肌肉。前交叉断裂时，股骨即移向后方，此时给以轴向加压及外翻应力，连续作屈伸动作时，膝关节近伸直位时出现半脱位，屈膝时复位即为轴移试验阳性。X线摄片、CT在诊断ACL损伤具有一定的价值，特别是MRI在ACL损伤诊断正确率可达到98%~%，MRI检查可以显示前交叉韧带是否有断裂，断裂的部位以及断裂的类型，对诊断具有重要意义，必要时可作膝关节镜以明确诊断。
前抽屉试验Lachman试验
轴移试验
２．临床治疗目前小于50%的ACL部分断裂可行保守治疗，内翻伸直位管型石膏固定4~6周，辅以药物和理疗等，强调下肢的功能锻炼，以防止股四头肌等肌肉的萎缩；超过50%的ACL部分断裂的主张在关节镜下做韧带缝合术，再石膏固定3~4周；完全断裂的不满两周的应手术重建。
三、康复评定
1．肌力评定可采用徒手肌力检查法（MMT）来测定患肢肌肉力量，也可采用特殊器械进行肌群的肌力评定，如等速肌力测试，等速肌力的腘绳肌／股四头肌（H/Q）比值，对于判定肌力的恢复有重要意义，以H/Q比值＞85%作为恢复运动的标准之一。
2．关节活动度的测定 用于评价伤后膝关节活动障碍的程度以及康复治疗对膝关节活动度的改善程度。
3．疼痛评定通常采用VAS法评定疼痛的程度。
4．前交叉韧带重建（Noyes评分）。为评价交叉韧带重建的治疗效果，Noyes及其同事于年提出并于年重新修订了膝关节评分系统。Noyes评分系统分为四个部分：症状等级量表、运动能力等级量表、功能评价和最终等级量表。
前交叉韧带重建后功能评价量表
日常生活能力评分
运动评分
行走
正常，不受限40
部分受限30
只能走3~4个街区20
不到1个街区，手杖，扶拐杖0
爬楼
正常，不受限40
部分受限30
只能爬11~30级楼梯20
只能爬1~10级楼梯0
蹲/跪
正常，不受限40
部分受限30
只能6~
只能0~50
直向跑步
完全竞赛
部分受限，需保护80
半速跑，明显受限60
不能做40
跳跃，用患肢着地
完全竞赛
部分受限，需保护80
明显受限，半速60
不能做40
激烈扭动/抢断/旋转
完全竞赛
部分受限，需保护80
明显受限，半速60
不能做40
5．HHS(hospitalforspecialsurgery)膝关节评分标准。该标准是医院的Insall和Ranawat等提出，采用百分制，分七项进行考评，其中6项为得分项目，包括疼痛30分；功能活动22分；关节活动度18分；肌力10分；无畸形10分；无不稳定10分。另外一项为减分项目，包括使用拐杖，有内外翻畸形或有伸直受限时要减分
HHS膝关节评分标准
评分
评分
疼痛（30分）
任何何时候均无疼痛30
行走时无疼痛15
行走时轻微疼痛10
行走时中度疼痛5
行走时重度疼痛0
休息时无疼痛15
休息时轻微疼痛10
休息时中度疼痛5
休息时重度疼痛0
功能（22分）
行走、站立无限制12
行走距离5~10个街区和间断站立(30min)10
行走距离1~5个街区和站立超过30min8
行走距离少于1个街区4
不能行走0
能上楼梯5
能上楼梯但需支具2
能自由移动5
能移动但需支具2
活动范围（18分）
每活动8°得1分
最多18分
肌力（10分）
优：完全对抗力10
良：部分对抗力8
可：能带动关节动4
差：不能带动关节活动0
固定畸形（10分）
无畸形10
小于5°8
5°~10°5
大于10°0
不稳定（10分）
无10
轻度：0°~5°8
中度：5°~15°5
重度：大于15°0
减分
单手杖－1
单拐－2
双拐－3
伸直滞缺5°－2
伸直滞缺10°－3
伸直滞缺15°－5
每内翻5°－1
每外翻5°－1
注：优＞85分；良：70~84分；中：60~69分；差＜59分
四、康复治疗
１．术前康复康复目的：康复教育；最大化力量和功能；辅助器具的准备。
（1）康复教育：为患者术后的功能锻炼做好准备，加快康复进程，预防功能障碍。
（2）最大化力量和功能：术前康复计划包括足跟后垫毛巾卷使膝关节被动过伸；股四头肌等长肌力训练；直腿抬高（SLR）练习（可调式膝部铰链支具固定于0°）；膝关节主动屈伸练习（90°~0°）；教会患者自我松动髌股关节。
（3）辅助器具的准备：为患者定制术后可调式膝部铰链支具，教会其如何穿卸。鼓励患者在睡眠、行走、仰卧位SLR练习时戴上支具，直到术后医生和治疗师允许其不戴为止。为患者定制拐杖，教会其如何使用。
2．术后第一阶段（术后0~2周）康复目的：减轻疼痛及关节肿胀；强调膝关节完全被动伸直；早期进行肌力训练；关节活动度训练（0°~90°）；早期渐进式负重。
（1）手术当天：麻醉消退后，主动活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可进行股四头肌等长收缩。膝关节支具锁定在0°位将患肢抬高，有利于消除肿胀。
（2）术后第1天：踝泵运动：踝关节用力做缓慢、全范围的背伸和跖屈运动，促进下肢血液循环和淋巴回流，预防深静脉血栓。加压冰敷：加压冰敷20～３０分钟，有助于控制渗出，消除肿胀，缓解疼痛，更快恢复肌肉功能。等长肌力训练：股四头肌和腘绳肌等长练习，如果很难引出股四头肌收缩，可以应用生物反馈或神经肌肉电刺激，促进股四头肌的再训练。渐进式负重：术后24小时内支具固定于0°位扶双拐渐进式负重。
（3）术后第2天：继续上述治疗和练习。仰卧位时足跟部垫高，使重力以低负荷牵伸患膝。髌骨松动，有助于恢复髌股关节正常活动度。支具固定在0°位的仰卧位直腿抬高练习，侧卧位侧抬腿和俯卧位后抬腿练习。
（4）术后第3天：开始关节活动度训练，指导患者每日数次主动屈曲，辅助下伸直练习，也可采用持续被动活动器（CPM）练习。负重和重心转移训练，患膝支具固定在0°位，双足左右分开，在无痛或微痛范围内左右交替移动重心。
（5）术后第4天：加强负重和平衡训练，重心左右移动，当患肢可以负重50%就可以采用平衡仪进行平衡训练。0~60°关节活动度训练。
（6）术后第5天：开始使用单拐，膝关节支具固定0°位行走。加强患者自主屈伸练习，屈曲练习至70~80°，避免伸膝最后阶段(40°~0°)的开链运动（OKC）。
（7）术后1~2周：主动屈曲膝关节至90°，膝关节完全被动伸直。患肢可以完全负重。髌腱重建前交叉韧带患者，开始俯卧位“勾腿练习”；股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后4~6周开始立位“勾腿练习”。
3．术后第二阶段（２~4周）康复目的：加强关节活动度及肌力训练；强化平衡训练；提高关节的控制能力和稳定性；逐步改善步态。
（1）术后第2周：被动屈曲至90°~°，伸膝角度基本与健侧相同。强化肌力训练。加强平衡训练，如术侧能单足站立一分钟，可脱拐在室内行走。
（2）术后第3周：被动屈曲至°~°。加强主动屈伸练习，强化肌力训练，随着股四头肌力量的提高，将膝关节支具调整到0~70°，以满足平地步行时所需的关节活动度。髌腱重建者，开始立位“勾腿练习”。
（3）术后第4周：被动屈曲达°；将膝关节支具调整到0°~°范围主动屈伸练习。静蹲，背靠墙在无痛范围内做蹲起运动。恢复正常的步态。上台阶练习，台阶的高度逐步由px增加到px、px。
3．术后第3阶段（术后5周~3个月）康复目的：恢复正常的关节活动度；增强下肢肌力和灵活性；本体感觉训练；恢复日常生活活动能力。
（1）术后6周：被动屈曲达°，功率自行车练习，无负荷至轻负荷。
（2）术后8~10周：被动屈曲角度逐渐至健侧相同，“坐位抱膝”与健侧完全相同后。强化肌力，使用弹力带进行股四头肌、腘绳肌等肌力训练；
（3）术后10周~3个月：继续本体感觉的训练，逐步进行干扰下的本体感觉训练。继续渐进式静蹲练习；开始蹬踏训练，逐步增加难度；开始在跑台上倒走练习，逐步增加倾斜的角度，以增强股四头肌的肌力；开始向前下台阶练习，台阶的高度逐步由px增加到px、px。
4．术后第四阶段（术后４~6个月）康复目的：强化肌力及关节稳定训练；本体感觉训练；全面恢复日常生活各项活动，逐步开始体育运动。
（1）患肢可从高px的台阶上无痛且控制良好的迈下时，则可以开始在跑台上慢跑，先开始倒退跑，然后再进行前进跑。
（2）等速肌力训练，从快速到中速，以设计闭链运动为优先。
（3）开始跳跃训练，逐步开始跳箱跳上跳下练习。
（4）开始侧向跨跳练习。
（5）运动员开始基本动作的专项练习。
5．术后第四阶段（术后７个月~1年）强化肌力及跑跳运动的协调性和灵活性，全面恢复体育运动，与运动员的教练配合逐步恢复专项训练。
[知识拓展]
一、前交叉韧带断裂的类型膝关节前交叉韧带断裂的部位可分为下起点（自胫骨附着区撕脱，往往带有较大的骨块）、上止点（自股骨髁附着区撕脱，未见有骨块被撕脱者）或中段（自体部断裂多参差不齐），以下起点和中段为多见。
（1）ACL下起点断裂（2）ACL上止点断裂（3）ACL中段断裂
二、前交叉韧带损伤的临床治疗
1.新鲜ACL损伤的治疗
（1）保守治疗：对于前交叉韧带部分损伤的患者可采用保守治疗。先行关节穿刺，将关节内的积血抽出，然后用长腿管型石膏将膝关节固定于20°屈曲位。4～6周后拆除石膏行功能锻炼。无论石膏固定期还是石膏拆除后要注意和强调股四头肌的肌力训练。
（2）手术治疗：对前交叉完全性断裂，且年龄小于40岁的患者，应尽量进行手术治疗，重建前交叉韧带，避免膝关节的不稳定进一步发展。对于韧带止点撕脱骨折，可将骨折块在原附着点用螺丝或钢丝固定。韧带实质部断裂时，则行交叉韧带重建手术，早期开始功能锻炼。
（3）陈旧性交叉韧带断裂的处理须行前交叉韧带重建手术，术后通过积极而有计划的功能锻炼，恢复关节的稳定性。如陈旧性前交叉韧带断裂，股四头肌肌力恢复的好，症状不明显者则不做处理。
（4）关节镜下膝关节前交叉韧带重建术近20年来，关节镜下前交叉韧带重建术已经被证明是治疗前交叉韧带断裂或缺如致使膝关节不稳的有效手段之一。
前交叉韧带重建的四种主要移植韧带有：①自体骨-髌韧带-骨（BPTB）；②自体四股股薄肌-半腱肌腱；③异体骨-髌韧带-骨；④人工韧带。前两种移植物使用者较多，均获得良好的临床疗效。
用髌韧带重建ACL示意图用髂胫束重建ACL示意图
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