Multiloc髓内钉内固定治疗肱骨近端

肱骨近端骨折临床上多见,其中多数骨折为无移位或微小移位型,保守治疗效果良好,但对于存在明显移位或不稳定的骨折类型,保守治疗则难以达到满意的疗效,常常需要手术治疗,以达到解剖复位、稳定固定、早期活动的目的[1]。手术方式包括多种闭合或切开复位内固定术和肩关节置换术。可供选择的内固定方法较多,但没有一种方法适用于所有类型的肱骨骨折。治疗方法的选择受多种因素的影响,这些因素包括:患者的年龄和活动量、健康状况,伴随的损伤、骨折类型、骨质量,依从性,治疗方法的效果,内置物的局限性,固定方法,医生的技术以及患者对疗效的期望值等[2]。传统内固定物的应用效果往往不佳,内固定失效的风险很高。近年来,角度稳定内固定物(锁定钢板系统和锁定髓内钉系统)的应用显著提高了肱骨近端骨折的手术疗效[3-5]。锁定钢板如PHILOS钢板已被广大医师所熟知,并广泛应用于临床。而新型的第三代肱骨近端Multiloc髓内钉的临床应用及文献报道尚较少,尤其在国内,仍存在争议。因此,本文着重对锁骨钢板和髓内钉的主要优缺点和Multiloc髓内钉的设计及生物力学特点、适应证、手术技术、疗效进行介绍和综述。一、肱骨近端髓内钉和PHILOS钢板主要优缺点、适应证、应用现状和疗效比较肱骨近端髓内钉和PHILOS钢板各有优缺点。肱骨近端髓内钉主要优点:创伤更小,生物力学稳定性优于钢板;主要缺点:髓内钉的插入要求切开肩袖,肩袖肌腱损伤的并发症更多,肩峰下的瘢痕形成可能导致长时间的肩部疼痛和活动受限,使肱骨近端髓内钉的应用长时间存在争议。而实际上,往往是由于医师进针时对肩袖的处理不当所致[1]。而PHILOS钢板的创伤更大,但肩袖功能的恢复方面具有优势。目前,PHILOS钢板适用范围广泛,可用于2、3、4部分骨折。髓内钉多用于2、3部分骨折尤其2部分外科颈骨折,也适用于肱骨近端骨折向肱骨延伸及合并肱骨干骨折,但不适用于肱骨头劈裂[6]。Gradl等[7]的一项前瞻性研究配对分析比较角度稳定髓内钉和钢板,二者疗效没有差异。Zhu(朱以明)等[8]的一项前瞻性随机对照研究比较了锁定髓内钉和锁定钢板治疗2部分肱骨外科颈骨折,随访3年,ASES评分、Constant评分、疼痛、肩关节活动度在组间比较差异均无统计学意义;但手术时间和术中出血量,锁定钢板组显著增高。Konrad等[9]前瞻性对比研究了锁定钢板和肱骨近端髓内钉治疗3部分肱骨近端骨折的疗效,结果显示,术后1年二者疗效相似,但髓内钉的功能恢复更快,并发症的发生与手术技术相关,手术成功更重要的是手术技术和经验,而不是内置物的选择。二、Multiloc肱骨近端锁定髓内钉的设计及生物力学特点Multiloc髓内钉的设计特点包括[1,6]:直形钉,有8.0mm和9.5mm直径两种型号。近端多角度固定螺钉(4枚)选择。近端锁定螺钉为自攻平头螺钉,可埋头,螺钉头部有4个缝合孔可供缝合固定结节和肩袖,螺钉头部可选择置入3.5mm锁定螺钉(钉中钉),为肱骨头的后内侧区域提供支持(肱骨头后内侧的骨密度最高)[10]。肱骨距螺钉,Nijs等[1]指出,稳定的固定需要良好的骨质,只有肱骨近端上方和后内侧存在优良骨质才能达到稳定固定的效果,肱骨近端骨折的内侧皮质缺少支撑是骨折治疗失败的一个主要原因,髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板,与角度锁定钢板相比,髓内钉在力学上的强度更高,在髓内钉上斜行置入肱骨距螺钉还可以增加存在内侧骨质缺损的骨折稳定性,锁定髓内钉轴向及旋转均可获得良好的稳定性。肱骨近端髓内钉主要有两种设计:曲线钉和直形钉。曲线钉利于插入肩袖的骨肌腱连接处,而直形钉在肱骨头中央插入,导致关节面的部分破坏。最近,Lopiz等[11]的一项前瞻性随机临床对照研究,比较了直形钉与弧形钉的疗效和并发症,共54例2或3部分肱骨近端骨折患者,随访平均时间14个月。最终随访时,1例骨折未愈合;平均Constant评分:Polarus钉组(72.7±16.0)分,MultiLoc组(83.3±16.7)分(P=0.),肩袖损伤相关的症状出现率分别为:Polarus钉组73%和MultiLoc组34.6%比较,差异有统计学意义(P=0.);平均颈干角:MultiLoc组为°,Polarus钉组°;再手术率:MultiLoc组42%,Polarus钉组11.5%。作者指出,二者愈合率相当,直形钉的并发症发生率更低,新一代的直形钉的应用可减少肩袖疼痛和功能障碍。生物力学研究结果已证明了Multiloc髓内钉相对于以往的设计具有多个优点:角度稳定固定[12-13]、直的进钉点[5,14]、斜行肱骨距螺钉[5]及远端多平面(角度稳定)锁定螺钉。三、Multiloc髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折的手术技术Hessmann等[6]和Nijs等[1]分别于年和年详细介绍了髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折的手术技术且介绍的内容相似,综合起来,手术要点及技巧包括:1.术前准备:拍摄肩关节前后位片及外侧位片、CT平扫+骨三维重建,评估神经血管情况,尤其要注意腋神经功能。2.体位:全麻下,45°沙滩椅位或仰卧位(患肩下方垫高),确保手臂能够后伸,可使肱骨头位于肩峰前方,利于复位和进钉,肱骨头和肩峰的距离太小会造成髓内钉的进针点偏前,这是导致骨折复位和固定失败的一个主要原因。3.入路:肩关节前外侧入路,肩峰前角纵行切口,在三角肌前中1/3沿肌纤维纵行劈开,注意保护腋神经(用手指可以在三角肌深面触摸到腋神经),切口长度取决于骨折复杂程度和结节的复位固定需要,单纯的肱骨外科颈2部分骨折,3cm的切口通常就足够,如果需要广泛显露肱骨近端(例如复杂的4部分肱骨近端骨折时),可以将三角肌在肩峰处骨膜下剥离1.5~2cm,在手术结束时,要将切开分离的组织进行细致的缝合修复。4.复位:先采用牵引手臂、缝线牵引结节、克氏针撬棒间接复位技术、骨钩或剥离器撬拨直接复位技术进行复位,骨质疏松或者结节骨折块粉碎者,缝线捆绑缝合大小结节,包裹肱骨头,重建形成肱骨近端的“蛋杯”结构[15],再将肱骨干部分与复位的肱骨近端进行复位,然后克氏针临时固定。注意,只有恢复主要骨折块的对线才能确定正确的髓内钉进针点,肱骨头和肱骨干的移位必须在进行骨折固定前得到纠正[16]。5.插入髓内钉:在大结节止点肱二头肌肌腱内侧后方1cm处切开冈上肌肌腱,根据肌腱纤维方向做长约2cm的纵行切开,使用缝线或小拉钩牵拉以保护肌腱显露肱骨头。恰当的进钉点将决定复位的结果[16],不恰当的进钉点不可避免会导致复位不良。理想的进钉点位于肱骨头顶端、肱二头肌腱后外、大结节和肱骨头之间的沟内侧、冈上肌腱止点内侧1~1.5cm、肱骨干正侧位片的解剖轴线上。内收、后伸、前移肱骨头,避免肩峰阻碍到达理想的进针点。然后插入导杆,在两个平面上仔细检查其位置和方向,常见的错误是太靠外侧或前侧。打开骨髓腔、置入髓内钉及锁定钉。用手推进髓内钉,不能用锤子强行击入,避免医源性骨折,顶住肘部,避免骨折分离。髓内钉近端插入肱骨头表面下方2~3mm,以充分利用骨密度较高软骨下骨对髓内钉的“第五锚定点”作用[4]同时也要避免出现撞击。尽可能将锁定螺钉拧入骨质良好的肱骨近端后内侧区域,也应避免螺钉进入肱二头肌肌腱沟。近端至少需要置入3枚锁定螺钉,必须置入侧向3枚螺钉(大结节A/B/D)。为避免螺钉穿入盂肱关节,钻孔的时候应注意不要钻透软骨下骨,并用多方向透视来证实。最近端的螺钉需要进行良好的埋头处理以避免肩关节外展时出现肩峰下撞击,应用缝线穿过肩袖前上方和后方将其固定在锁定螺钉头部或周围。钻孔和置入螺钉时采用钝性分离技术和保护套筒可降低腋神经、桡神经损伤风险。置入肱骨距螺钉,通过使用肱骨距螺钉可以增加髓内钉的稳定性,肱骨距螺钉从侧方向上°插入近端内侧,支撑肱骨头前内侧并加强骨折端内侧支撑,对于原始骨折为内翻移位或者内侧柱粉碎的骨折类型尤其需要使用肱骨距螺钉。骨折端内侧的轻微嵌插对于维持良好的骨折复位是一个非常重要的因素。置入1~3枚“钉中钉”把持骨密度最高的肱骨头后内侧面。最后置入尾帽,注意不可突出到肩峰下间隙以免撞击。必要时,不可吸收线置入肩袖肌腱附着区经螺钉头部的缝合孔缝合固定结节。可吸收线仔细修复肩袖。6.术后处理:吊带悬吊7~10d,术后第1天开始被动活动和主动辅助活动,2周内限制外展在60°以内,2~4周限制外展在90°以内,6周后允许对抗重力的无限制活动,3个月后开始负重和运动活动。四、Multiloc髓内钉的疗效和并发症目前最大样本量的一篇文献报道,Hessmann[6]于年发表的一项例应用Multiloc髓内钉治疗患者的前瞻性多中心研究,根据AO分型:A型占36%,B型占41%,C型占23%。其中17例患者于术后6个月获得随访,平均年龄67岁,1例A型,10例B型,6例C型;Constant评分平均66分;出现关节内螺钉穿出和复位丢失各1例。同时指出了Multiloc髓内钉可能出现的并发症包括:螺钉穿出关节面、复位丢失、腋神经损伤、肱骨头创伤后缺血坏死、复位不良(多为内翻塌陷)、内置物相关的撞击、内置物断裂及松动、骨折不愈合、关节僵硬、感染,并提出了相应的处理建议。Nijs等[1]于年报道了34例,1例女性为双侧Multiloc髓内钉的手术疗效,其中7例2部分骨折,16例3部分骨折,12例4部分骨折;男性10例、女性24例,平均年龄75岁。外翻型7例,内翻型14例;骨折内收移位13例,外展移位6例。均未出现骨折不愈合,2例患者出现了复位丢失(未报道其骨折类型),其中1例患者进行了肩关节置换,而另1例患者(超过90岁)拒绝进一步处理。有4例患者螺钉进入盂肱关节,2例患者出现疼痛;而另外2例(螺钉仅仅穿出软骨下骨)患者没有症状,螺钉没有继续穿出也没有出现盂肱关节的改变。对出现症状的2例患者,作者取出了螺钉。1例患者的肱骨距螺钉出现了移位,但骨折未出现复位丢失,作者去除了肱骨距螺钉。总体来说:本组35例肱骨近端骨折6例(17.5%)出现了髓内钉装置并发症。有12%的患者进行了二次手术(1例肩关节置换,3例取出螺钉)。该文未提供随访功能评分结果。作者认为,该组结果和既往文献报道的角度稳定钢板治疗效果相似,与以往的肱骨近端髓内钉相比,第三代肱骨近端髓内钉设计上具有角度稳定固定、直的进钉点、斜行肱骨距螺钉、远端多平面(角度稳定)锁定螺钉的特点。

五、评论和展望对于移位的肱骨近端骨折的内固定手术治疗,Multiloc肱骨近端锁定髓内钉是一种有价值的选择,可用于2部分外科颈、3部分、4部分骨折。从近期的50例临床应用中体会到,复位是手术成功的基础、关键和难点,尤其对于复杂类型的骨折。由于对手术技术的要求较高,尤其是对间接(及闭合)复位技术和恰当的进钉点和方向把握要求高,临床上需要结合如前所述的患者骨折类型、骨质量等患者因素和医师的经验和技术,恰当的选择患者和适应证,建议手术经验较丰富的医师选用,并在术前、术中做好转为锁定钢板内固定的准备,尤其是对于复杂的3、4部分骨折。

尽管其在设计上有诸多优点,而且文献报道的早期疗效令人鼓舞,但其在肱骨头中央插入,会导致关节面的部分破坏,是否会导致不良影响,目前临床应用及报道的数量较少,随访时间较短,还需要对其进行进一步的、更长期的、大样本及前瞻性随机对照的深入观察和研究。

参考文献

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