肩袖钙化性肌腱炎的病程研究分期及治疗进展

肩袖钙化性肌腱炎是一种较常见的自限性肩部疾病,以肩袖肌腱内沉积的羟基磷灰石晶体周围炎症为主要特征。依据其病程进展,患者可无临床症状,仅体检时偶然发现,亦可突然急性发作引发剧烈疼痛或慢性疼痛伴渐进性活动受限。该病好发于30~60岁的人群,不同职业及生活习惯的人群中其发病率并无明显差异[1]。据国外不同文献报道,白种人患病率在2.7%~22%,其中又有10%的患者可见于双侧肩袖[2],国内则未见相关流行病学资料。大约有70%的肩袖钙化性肌腱炎发生于冈上肌腱,其次为冈下肌腱,约占20%[3-4]。一、病程进展目前该病病因尚不明确,过去一般认为肩袖肌腱过度使用或老龄化所致的退变是该病最先出现的病理变化[5],另冈上肌腱的钙化灶通常发生在距离冈上肌腱肱骨大结节止点1.5~2cm的位置[6],被认为是由于早期撞击综合征和长期的撞击导致肌腱纤维退变及钙化,但肌腱退变理论无法解释为何儿童和青少年也可患有肩袖钙化性肌腱炎[7-10],而且虽然在小鼠的冈上肌腱过度使用模型上可观察到软骨特异基因如COL10A1、Aggrecan和Sox9表达升高[11],但休息两周即可使其分子及生化改变恢复正常[12]。也有学者注意到内分泌疾病与肩袖钙化性肌腱炎的联系,如患有肩袖钙化性肌腱炎的患者甲状腺激素及雌激素代谢异常的发生率明显升高[13],超过30%的糖尿病患者患有肩袖钙化性肌腱炎[14-15],但是尚不清楚两者之间的联系。

Uthoff等则认为是细胞介导的钙化引起了正常肌腱的化生。Uhthoff等在检查了46例肩袖钙化性肌腱炎手术切除标本后,观察到肌腱内纤维软骨化生及被巨噬细胞和新生血管包围的钙化中心,据此认为是软骨细胞介导了钙质的沉积[16],并将病程分为三期:钙化前期、钙化期和钙化后期。在钙化前期,其特征为钙化灶好发部位出现肌腱组织纤维软骨化生,此时钙质主要沉积在基质囊泡,患者通常没有任何临床症状。钙化期又可分为:钙化形成期、静止期和重吸收期。钙化形成期以被胶原纤维组织或纤维软骨分隔的多中心钙质沉积为特征,沉积物表现为黏稠的石灰粉样物质,大约10%的患者保守治疗无效,此期延长而演变为慢性疼痛。当胶原纤维组织包围钙化中心而没有出现炎症征象时即进入静止期,提示钙质沉积过程的终结。进入重吸收期的特征为钙化灶周围出现薄壁血管,紧接着上皮样细胞、白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等包围并吞噬钙化灶,此期钙化灶表现为浓稠的奶油或牙膏状物质,X线衍射对钙化灶脱水样本进行研究发现,羟基磷灰石Ca10(PO4)6(OH)2是其唯一的成分[17]。此期患者疼痛症状最严重,患者出现剧烈疼痛症状而来就诊时也多处于此期,但此时取病灶进行病理检查无法确定是什么因素最先开始导致钙质沉积[18],这也是本病病因尚不明确的原因之一。钙化后期的肌腱愈合以新生肉芽组织、胶原纤维重新排列及钙质沉积消失为特征,此期通常不产生明显的疼痛。需要注意的是,由于钙化的形成在微观上是不同时间,不同空间,多中心性的,因此病理分期也能很好的解释钙化灶的影像学表现中的不均一性及多形性[6],这也是为什么有1/4的患者病程可长达10年之久[2]。

二、治疗策略虽然肩袖钙化性肌腱炎有很强的自愈倾向,但是这个自愈的过程很容易受阻,而且引起剧烈疼痛。即使无临床症状的钙化灶也应该及时干预,因为钙化灶持续存在很可能导致肌腱撕裂[19]。治疗方法的选择应该取决于病程的进展,无临床症状、症状较轻或有手术禁忌证者应首先保守治疗,手术治疗仅在保守治疗无效或出现持续6个月以上的严重活动障碍症状后才应予以考虑[20]。保守治疗:保守治疗在90%以上的患者中都能取得成功[21]。包括口服组胺H2受体拮抗剂、非甾体类抗炎药,关节腔内注射皮质类固醇药物,离子渗透疗法,体外冲击波疗法及超声引导细针治疗等。日本学者Yokoyama最早应用组胺H2受体拮抗剂治疗肩袖钙化性肌腱炎,观察到所有患者的疼痛症状均得到不同程度缓解,其中63%的患者疼痛症状完全消失,80%的患者钙化灶缩小甚至消失,而不引起血清钙离子浓度及甲状旁腺激素水平的明显变化[22]。进一步研究发现其在体外能抑制肌腱细胞COL10A1等基因的表达,从而起到抑制病理性钙化的作用[23]。非甾体抗炎药及皮质类固醇药物并没有促进钙化重吸收的作用,因此仅用于缓解钙化重吸收期引起的急性剧烈疼痛,起到对症治疗、帮助患者度过钙化重吸收期的作用。离子渗透疗法是利用直流电场作用,使带电荷离子在电流的驱动下经过皮肤或黏膜,主要是毛囊及汗腺管,使药物直接作用于病变部位,达到治疗的目的。因为羟基磷灰石不溶于水,但是可溶于酸性环境,因此常用的药物为醋酸离子,已经观察到使用醋酸离子渗透疗法加物理疗法治疗冈上肌钙化较单用物理治疗能取得更好的临床疗效及影像学效果,使钙化区域缩小,密度减小[24]。治疗性超声通过激活内皮细胞,也可能间接通过升高细胞内钙水平[25],促进外周血单核细胞的聚集。激活的内皮细胞表达和释放各种趋化因子和细胞因子,促发和加速羟基磷灰石的降解,刺激巨噬细胞吞噬钙化灶[26]。

体外冲击波疗法是通过设备将低能或高能冲击波传递到体内特定部位的无创治疗。冲击波碎石与冲击波疗法在作用原理上的异同在于:前者是利用高能量冲击波产生的物理效应来粉碎结石和降解钙化性组织;而后者是利用中低能量冲击波产生的生物学效应来治疗疾病。冲击波疗法被认为能破坏纤维组织,并能促进血管再生及组织愈合,减少感觉神经疼痛信号的传播而减少疼痛,因此被认为是手术的替代疗法[27]。当保守治疗不能缓解疼痛和其他症状时,应用冲击波疗法能有效缓解疼痛并改善功能,有时能取得与手术治疗相同的效果[28-29]。系统性回顾分析显示,体外冲击波疗法是治疗肩袖钙化性肌腱炎的有效疗法,能减少疼痛、改善功能评分。局部并发症主要为疼痛,皮肤发红、血肿,软组织水肿,发生率在7%~19%,呈剂量依赖性[30]。

超声引导细针治疗是指在超声的引导下,经皮插入细针直达钙化灶,在机械力的作用或局部注射药物的作用下,部分或完全清除钙化灶。钙化灶被细针机械弄碎,用生理盐水持续抽吸灌注或局部注射皮质激素等药物作为重吸收期急性疼痛发作患者的微创疗法,可以帮助肌腱减压,减少疼痛[31],被认为是重吸收期急性疼痛发作最理想的治疗方法[32],具有精确、无创、并发症少、疗效确切的特点[33-34]。

关节镜手术治疗:大约有10%的患者因保守治疗无效而需行手术治疗,清除钙化灶[21]。自年Ellman报道了首例关节镜下钙化灶清除术后,关节镜手术已经成为手术治疗肩袖钙化性肌腱炎的主要术式,取得了良好的临床效果[35-36]。肩袖钙化性肌腱炎的关节镜治疗目前尚有两个有争议的问题:(1)是否应该同时施行肩峰成形减压术?依据现有的肩袖钙化性肌腱炎病因学的临床及基础研究,其与肩袖机械撞击并无太多联系,因此行肩峰减压成形术没有太大意义,反而会增加术后疼痛反应,延长术后活动的恢复期,与钙化灶清理联合肩峰减压成形术相比,行单纯钙化灶清理术的患者术后疼痛更早得到缓解,肩关节活动更早得到恢复,两种术式的肩关节评分在5年的随访中没有明显差异[37]。但也有学者认为不管其病因学如何,对有机械撞击证据的2型、3型肩峰患者,同时行肩峰减压成形是其保守治疗无效后的重要治疗手段[38-39]。(2)是否该完全移除钙化灶?很多文献都阐述了术后效果与钙化灶的彻底移除呈明显相关[20,36,40],但也有学者认为没有必要为了彻底移除钙化灶而造成更大的损伤,甚至导致术后肌腱的撕裂[39-41],因为手术创伤能触发细胞介导的重吸收过程[42]。如何在保留肌腱与清除病灶之间取得平衡对手术医生也是一个考验。

总结:肩袖钙化性肌腱炎是病因未明的多中心性的肌腱钙化,通常伴随自发的重吸收过程。什么因素最先开始导致钙质沉积,什么因素触发病程进入重吸收期等问题还没有被阐明。要研究这些问题可能只有建立肩袖钙化性肌腱炎动物模型,植入人工合成羟基磷灰石晶体或天然羟基磷灰石来重现钙化性肌腱炎的特定肌腱环境。而肩袖钙化性肌腱炎的治疗需要临床医生理解疾病的进展过程,重点是要依据疾病病理分期来选择最佳治疗方案。

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