臂丛，你了解和掌握了多少

2017-6-7 来源：不详浏览次数：次

一、胸长神经（longthoracicnrv）（C5-C7）：发自C5-7脊神经根，从腋顶穿出，经臂丛后方进入腋窝，沿胸侧壁下行，伴随胸外侧动脉下降，支配，前锯肌起自身体侧边的1～8、9根肋骨之间，附着于肩胛骨内侧缘，伸展和稳定肩胛骨。帮助手臂向上及旋转。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，出现“翼状肩”体征。临床乳癌根治术清除腋窝淋巴结时勿损伤。

胸长神经和前锯肌

前锯肌起止点

胸长神经损伤和前锯肌麻痹导致翼状肩

二、肩胛背神经（dorsalscapularnrv）（C4,5）：发自神经根，穿中斜角肌，在肩胛骨与脊柱间下行，支配菱形肌和肩胛提肌。

肩胛背神经、菱形肌和肩胛提肌

菱形肌位于斜方肌深层，起自第6、7颈椎和第1～4胸椎棘突，止于肩胛骨内侧缘，近固定时，使肩胛骨上提、后缩和下回旋。远固定时，两侧收缩，使脊柱胸段伸展。

肩胛提肌位于颈项两侧，肌肉向上部位于胸锁乳突肌深侧，下部位于斜方肌的深面，为一对带状长肌，起自上4块颈椎的横突，肌纤维斜向后下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的上部。有上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋的作用。

菱形肌和肩胛提肌

而有人中斜角肌处为腱性或腱肌性组织，肩胛背神经通过此处受到卡压，成为神经卡压的解剖学基础。由于肩胛背神经仅为运动神经，肩胛背神经卡压症没有皮肤感觉障碍，以颈肩背部不适、酸痛为主要症状。

三、肩胛上神经（suprascapularnrv）（C5,6）：发自上干，向后经肩胛骨上切迹入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕行肩胛冈外缘转入冈下窝，分布于冈上肌，冈下肌和肩胛关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤，损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力，肩胛关节疼痛等症状。

右肩背面观，显示肩胛上神经

肩胛上神经卡压可因肩胛骨骨折或盂肱关节损伤等急性损伤所致。肩关节脱位也可损伤肩胛上神经。肩部前屈，特别是肩胛骨固定时的前屈,使肩胛上神经活动度下降，易于损伤。肿瘤、肱盂关节结节样囊肿，以及肩胛上切迹纤维化等，均是肩胛上神经卡压的主要原因。

四、肩胛下神经（subscapularnrv）(C5-7):发自后束沿肩胛下肌前面下降支配肩胛下肌和大圆肌。

肩胛下神经、肩胛下肌和大圆肌

五、臂丛（brachialplxus）神经的组成

臂丛神经是由C5-8和T1神经根（root）前支组成，神经根从椎间孔发出后，在前斜角肌外侧缘组成神经干（trunk），C5-6组成上干，C7为中干，C8-T1组成下干，穿过斜角肌间隙（由前斜角肌、中斜角肌和第一肋组成）。三干由椎前筋膜包绕，向下外侧锁骨平面和第一肋交叉过后，在相当于锁骨中段水平处，每一干又分成前、后两股（division）。股的分支为束（cord），上干与中干的前股组成外侧束，下干的前股组成内侧束，三干的后股组成后束。三束神经分别从外、内、后面包围腋动脉。

臂丛组成的模式图

斜角肌间隙

各束在喙突平面分出神经支（branch），外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头，后束分为腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头。

臂丛及其分支

臂丛经斜角肌间隙走出，在锁骨下动脉后上方穿行，经锁骨后方进入腋腔。在腋腔内，位于腋动脉的周围，形成臂丛外侧束、内侧束和后束。臂丛内下方与胸膜顶和颈根部的血管、神经相邻，包括头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉及头臂静脉等血管；迷走神经、喉返神经、膈神经及颈交感干等神经。

臂丛及其分支

臂丛分布范围较广，分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅肌以及臂、前臂、手的肌和皮肤。

臂丛组成总结

臂丛组成这么复杂如何记忆呢?

请大家牢记我们中文是：根、干、股、束、支。

英文有两种记忆方法：

Root-Trunk-Division-Cord-Branch：

（1）RachToDrinkColdBr

（2）RallyTirdDrinkCoffBlack

臂丛的分支

臂丛分为锁骨上分支和锁骨下分支。

臂丛锁骨上分支

臂丛锁骨下分支

臂丛组成的模式图

臂丛5大分支的来源

肌皮神经的神经来源（黄线表示）

腋神经的神经来源（黄线表示）

正中神经的神经来源（黄线表示）

桡神经的神经来源（黄线表示）

尺神经的神经来源（黄线表示）

因此，对臂丛的总结我们可以说：5根、3干、6股、3束、5支（主要分支），即。

五、肩胛下神经（subscapularnrv）(C5-7):发自后束沿肩胛下肌前面下降支配肩胛下肌和大圆肌，分为上肩胛下神经和下肩胛下神经。该神经损伤将削弱肩胛下肌和大圆肌的力量。

肩胛下神经由臂丛后束发出

肩胛下肌位于肩胛骨前面，起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节，呈三角形。作用是使肩胛关节内收和内旋。

大圆肌位于小圆肌的下方，下缘为背阔肌上缘覆盖，整个肌肉呈柱状，起于肩胛骨下角背面，肌束向外上方集中，止于肱骨小结嵴。作用：肩关节内旋、内收、肩关节后伸。

六、胸内、外侧神经（mdial,latralthoracicnrv）(C5-T1):分别发自内侧束和外侧束，跨过腋动静脉的前方，穿喙锁胸筋膜，支配胸大、小肌。该神经损伤将削弱胸大、小肌的力量。

胸大肌成扇型。位于胸廓的前上部，起自锁骨内侧半，胸骨和第1-6肋软骨，肌束向外侧集中，止于肱骨大结节嵴。该肌收缩时，可使肩关节内收、旋内和屈曲。

胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形。起自第3~5肋骨，止于肩胛骨的喙突。作用是拉肩胛骨向前下方。当肩胛骨固定时，可上提肋以助吸气。

七、胸背神经（dorsalthoracicnrv）：发自后束，沿肩胛骨外侧缘，伴肩胛下血管下降，支配背阔肌，临床乳癌根治术时勿损伤，否则引体向上受限。

胸背神经

背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌。起于7-12胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋，止于肱骨小结节嵴。

背阔肌

臂丛的锁骨下分支，腋神经和肌皮神经以及它们支配的肌肉。

腋神经(C5,6)：发自后束，穿四边孔绕肱骨外科颈，紧贴骨表面向外旋转发支，肌支：支配三角肌和小圆肌。皮支：称臂外侧上皮神经，在三角肌后缘穿出分布于肩部和臂外侧上部，管理该区域皮肤感觉。

腋神经及四边孔

腋神经及肱骨外科颈的关系透视图

四边孔：指位于肩胛区肩胛骨外缘后外侧的四边形间隙。

上界：小圆肌、肩胛骨外缘、肩胛下肌和肩关节囊。

下界：大圆肌和背阔肌。

内侧界：肱三头肌长头外侧缘。

外侧界：为肱骨外科颈。

穿行结构：腋神经、旋肱后动脉和静脉。

三角肌的起止部位

肱骨外科颈骨折

三角肌位于肩部，呈三角形。起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈，肌束逐渐向外下方集中，止于肱骨三角肌粗隆。肱骨上端由于三角肌的覆盖，使肩关节呈圆隆形。如肩关节向下脱位或三角肌瘫痪萎缩，则可形成“方形肩”体征。

小圆肌位于冈下肌下方，冈下窝内，肩关节的后面。起始于肩胛骨的腋窝缘上三分之二背面，经肩关节后部，抵止于肱骨大结节下部。部分肌被三角肌和斜方肌覆盖，在上臂充分外展和三角肌后部放松的情况下，可触及肌肉的大部分。该肌受腋神经（C5-7）支配，功能：与冈下肌协同作用使上臂外旋并内收。

关于腋神经损伤

1.肩部外伤史，尤其是肱骨外科颈骨折，因其紧贴外科颈骨面，当骨折时极容易损伤该神经。2．三角肌麻痹、萎缩，方肩畸形，肩关节下垂半脱位，肩外展功能丧失。3．三角肌表面皮肤感觉障碍。

肌皮神经(C5-7)：发自外侧束，穿喙肱肌，走在肱二头肌和肱肌间，支配喙肱肌、肱肌和肱二头肌。在肘关节外侧稍下方，穿深筋膜称前臂外侧皮神经，支配前臂外侧的皮肤感觉。

肌皮神经

肱二头肌长头起于肩胛骨盂上粗隆，短头起于肩胛骨喙突。长，短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。功能：肱二头肌使前臂在肘关节处屈和旋外。

喙肱肌起自肩胛骨喙突。止于肱骨内侧1/2（与三角肌止点对应）。在上臂的内侧肱肌上端，肱二头肌和肱三头肌之间，在上臂上举时能看到喙肱肌。功能：使肩关节屈、内收。

肱肌位于肱二头肌下半部分深层。起自肱骨前面下半部分，止于尺骨粗隆和冠突。功能：屈曲肘关节。

关于肌皮神经损伤

肌皮神经部位隐蔽，不易受损伤。可见于刺伤、枪击伤或手术误伤。机器绞伤等牵拉伤常合并臂丛其余分支损伤。肌皮神经损伤后，肱肌和肱二头肌萎缩，由于肱桡肌的作用，肘关节在前臂旋前位仍能屈曲，但屈肘的力量明显减弱。肱肌和肱二头肌无收缩功能。前臂桡侧感觉减退。

正中神经（C5、6、7、8和T1）由分别发自臂丛内侧束和外侧束的内侧根和外侧根汇合而成。两根包裹随腋动脉向外下方呈锐角合为正中神经主干后，先行于动脉的外侧，而后在臂部沿肱二头肌内侧沟下行。途中，逐渐从外侧跨过肱动脉至其内侧，伴随同名血管一起降至肘窝。从肘窝继续向下发支并穿旋前圆肌两头和指浅屈肌腱弓后在前臂正中下行，于指浅、深屈肌之间到达腕部，然后行于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，并进入屈肌支持带深面的腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌。

正中神经在腋部

正中神经在臂部一般没有分支，在肘部及前臂发出许多肌支，支配旋前圆肌（其功能是使前臂旋前）、掌长肌（其功能是屈腕）、桡侧腕曲肌（其功能是使手桡侧屈曲，屈腕）、指浅屈肌（其功能是使食指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲）。

正中神经在臂部

正中神经在前臂（1）

正中神经在前臂（2）

其中沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经较粗大，行程较长，支配拇长屈肌（其功能是使拇指末节屈曲）、第1、2指深屈肌（其功能是使示指、中指末节指骨屈曲）、旋前方肌（其功能是使前臂旋前）。

正中神经在前臂（3）

因此，正中神经在前臂的分布范围较广，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌。

在手部屈肌支持带的下方正中神经发出一粗短的返支（鱼际支），行于桡动脉掌浅支外侧进入鱼际，支配除拇收肌以外的鱼际肌群，即拇短展肌（其功能是使拇指掌部外展）、拇对掌肌（其功能是使拇指掌部向对侧）、拇短屈肌浅头（其功能是使拇指近端指节屈曲）、第1、2蚓状肌（其功能是屈曲示指、中指的近端指节和伸直其远端2个指节）。

在手掌区，正中神经发出数条指掌侧总神经，每一条指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分为两支指掌侧固有神经，后者沿手指的相对缘行至指尖。正中神经在手部的分布可概括为：运动纤维支配第1、2蚓状肌和鱼际肌（拇收肌除外）；感觉纤维则分布于桡侧半手掌、桡侧三个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤。

正中神经极易在肘部（肱骨髁上骨折，见下图）、前臂和腕部外伤时被损伤，此时出现该神经分布区的功能障碍。旋前肌综合征为正中神经在穿过旋前圆肌和指浅屈肌起点腱弓处受压损伤后出现的症状。

“猿手”侧面观

“猿手”正面观

腕管：

由屈肌支持带（又称腕横韧带）与腕骨沟共同构成。管内有指浅、深屈肌腱（各4条）及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱（1条）及其腱鞘和正中神经通过。在管内，各指浅、深屈肌腱被屈肌总腱鞘（尺侧囊）包裹；拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）包绕。两腱鞘均超过屈肌支持带近侧和远侧各2.5cm。屈肌总腱鞘常与小指指滑膜相通。由于拇长屈肌腱鞘一直延续到拇指的末节，故拇长屈肌腱鞘与拇指的指滑膜鞘相连。正中神经在腕管内变扁平，紧贴屈肌支持带桡侧端深面，腕骨骨折等可压迫正中神经，导致腕管综合症（此内容将有专门一期介绍）。

腕管内结构

损伤表现（详细见以后的专期内容）：

正中神经在臂部损伤时可累及全部分支，表现为前臂不能旋前，屈腕无力，肌肉萎缩；拇、示指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿手”。感觉障碍以拇指、食指和中指的末节为明显。亦可见明显的血管收缩和营养障碍。

左手鱼际肌肉萎缩

桡神经（C5-T1）：由后束发出而形成。在腋窝桡神经位于腋动脉的后方，与肱深动脉伴行向外下方，于肱三头肌长头与内侧头之间，然后贴肱骨桡神经沟绕肱骨中段背侧向外下方走行，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，并分为浅，深二支。在臂部，桡神经沿途发出支支配肱三头肌、肱桡机和桡侧腕长伸肌。桡神经在臂部发出臂后皮神经、臂下外皮神经和前臂后皮神经。

上臂的后面观（1）

上臂的后面观（2）

桡神经浅支经肱桡肌深面，在前臂桡动脉的外侧下行，分布于手背桡侧半和桡侧两个手指近节背面皮肤，支配这个区域的感觉；深支经桡骨颈外侧，穿旋后肌两层至前臂后区，改称为骨间后神经，支配前臂的伸肌（桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌），根据这些肌肉的名称，可以明确它们的作用了。

前臂的后面观（1）

1.尺骨鹰嘴。2.桡神经深支。3.尺侧腕伸肌。4.拇长伸肌。5.示指伸肌。6.指伸肌。7.桡神经。8.桡神经浅支。9.肱桡机。10.桡侧腕长伸肌。11.桡侧腕短伸肌。12.旋后肌。13.拇长展肌。14.拇短展肌。15.桡神经浅支。

前臂的后面观（2）

1.尺神经。2.肱骨内上髁。3.尺侧腕曲肌。4.骨间后动脉。5.拇长伸肌。6.示指伸肌。7.小指伸肌腱。8.尺侧腕伸肌腱。9.伸肌支持带。10.肱桡机。11.桡侧腕长伸肌。12.肘肌。13.桡侧腕短伸肌。14.旋后肌。15.骨间后神经。16.桡骨。17.拇长展肌。18.拇短伸肌。19.指伸肌腱。

前臂的前面观

关于桡神经的损伤（这里简单提下，我们会在专门一期讲述）

其典型症状为腕下垂。

1.上臂较高位损伤（桡神经肱三头肌分支以上）导致完全性桡神经麻痹，上肢各伸肌完全瘫痪，包括肘、腕、掌指和指间关节均不能伸直，且前臂在伸直时不能旋后，手处于旋前位，肱桡肌瘫痪使前臂在半旋前位不能屈曲肘关节，拇指内收畸形。

2.肱骨干中1/3（桡神经肱三头肌分支以下）损伤，肱三头肌功能完好，肘关节可伸直。

3.肘部分支以下损伤，肱桡肌、伸腕肌功能保存，前臂旋后障碍，无垂腕。

4.前臂中1/3以下损伤，仅伸指不能，无垂腕。

5.感觉：桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。

尺神经（C8-T1）是臂丛内侧束的直接延续，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，然后走行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头之间经肘管至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。

尺神经在腋部

尺神经在臂部

肘管：肘管的底为肘内侧韧带，肘内侧韧带的深面即为滑车的内侧唇和肱骨内上髁后下方的尺神经沟；顶为连结肱骨内上髁和鹰嘴内侧面的三角形的弓形韧带。因此，在肱骨内上髁与尺骨鹰咀之间有一弧形窄而深的骨沟，有深筋膜横架于上，形成一骨性纤维鞘管，即肘管。管内有尺神经及尺侧上副动、静脉。肘管是一骨纤维性管道，尺神经伴尺侧副动脉通过肘管从肱骨后面至前臂屈侧。肘管的容积可以变化：伸肘时，弓形韧带松弛，肘管的容积变大；屈肘至90°时弓形韧带紧张，肘管的容积变小。

肘管

尺神经在前臂：发出肌支支配尺侧腕屈肌（功能：向尺侧屈腕）、指深屈肌尺侧半（功能：第4、5手指末节指骨屈曲）。尺神经在前臂发出的感觉支有：①掌皮支，分布小鱼际肌表面的皮肤；②背皮支，分布于手背尺侧和小指、无名指尺侧半背面的皮肤；③终末浅皮支，分布于手掌尺侧面远端皮肤和小指、无名指尺侧掌面的皮肤。

尺神经在前臂

尺神经在腕部于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和腕掌侧韧带的深面（即腕尺管）进入手掌，与尺动、静脉伴行，并在腕尺管内发出尺神经深支和浅支。

腕尺管又名Guyon管，位于腕前区尺侧，由腕横韧带和腕掌侧韧带远侧部共同构成。上口由豌豆骨近侧缘、腕掌侧韧带和腕横韧带围成；下口由腕掌侧韧带、掌短肌及腱膜、豆钩韧带、尺侧腕屈肌腱和手内侧肌群的肌腱围成；底部是腕横韧带，顶部为腕掌侧韧带；尺侧边缘是钩骨钩；桡侧边缘是豌豆骨。管内有尺动脉、尺静脉和尺神经通过，在管内尺神经分为深支和浅支，即运动支和感觉支。

腕尺管

尺神经深支：支配小鱼际际肌肉：小指展肌（功能：小指外展）、小指对掌肌（功能：小指对掌）、小指屈肌（小指屈曲）、第3、4蚓状肌（第4、5指掌指关节屈曲及近端指间关节伸直）、骨间肌（骨间掌侧肌3块，收缩时可使第2、4、5指向中指靠拢（内收）；骨间背侧肌4块，它们是以中指的中线为中心，能外展第2、3、4指。由于骨间肌也绕至第2～5指背面，止于指背腱膜，故能协同蚓状肌屈掌指关节、伸指间关节）、拇收肌（拇指掌部内收）及拇短屈肌深头（拇指第1指节屈曲）。

尺神经的手内分布

尺神经浅支：支配掌短肌（功能：手尺侧近端的皮肤肌肉）、

尺神经的损伤（这里只简单介绍，会有专门一期介绍）

尺神经在臂部损伤时，主要表现为屈腕能力减弱，屈4、5指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，称为“爪形手”，其感觉障碍则以手内侧缘为主。尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失，夹纸试验即Fromnt征阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法。

左侧“爪形手”

Fromnt征