桡骨远端骨折的临床治疗分析
2017-2-18 来源：不详 浏览次数：次桡骨远端骨折为常见上肢骨折，占所有骨折的1/10～1/6，占急诊骨折的17%左右［1］。桡骨远端骨折临床常见,此部位是松质骨和皮质骨,解剖薄弱,容易发生骨折。老年患者占大多数;目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定为主，此方法对桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效,但对不稳定性的桡骨远端粉碎性骨折,尤其是关节内骨折,单纯的石膏或夹板外固定很难达到关节面的良好对位和稳定的固定。可出现桡骨短缩及骨折再移位,最终可导致骨折畸形愈合、腕关节功能障碍。近年来对桡骨远端粉碎性骨折多实施内固定手术治疗［2］。我院自年4月-年9月采用不同方法治疗桡骨远端骨折例,大多数患者通过手法复位石膏或夹板外固定,进行中西医结合治疗，外敷中药结合腕关节功能锻炼取得满意的疗效。但对于不稳定的粉碎性骨折,尤其是累及桡骨关节面的骨折,手法复位后用石膏托或夹板固定常不能维持复位后的位置,需采用手术治疗，配合自制中药内服，可取得满意的疗效。现总结其不同固定方法的临床疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组例,男54例,女71例,年龄7~86岁,其中＜50岁43例,≥50岁82例,平均628岁；摔伤85例,交通伤29例,重物压砸伤11例。左侧72例,右侧53例；开放性损伤12例,闭合性例。骨折类型按骨折分类系统AO分类如下:A2型14例,A3型21例,B1型11例,B2型18例,B3型14例,C1型19例,C2型16例,C3型12例;受伤至手术时间1h~21d,平均4d。合并心血管疾病9例,糖尿病12例；其中9例为开放性骨折。其中A2、A3、B1、B2型当中有16例行手法复位石膏托外固定，25例行手法复位小夹板外固定,有25例行手术切开复位“T”形钢板内固定；B3、C1、C2、C3型当中,有20例行手法复位石膏托外固定,13例行手法复位小板外固定,26例行切开复位“T”形钢板内固定；其中闭合手法复位外固定失败后改用手术切开复位T形钢板内固定19例；克氏针内固定7例。患者均按骨折三期辨证中药内服。
1.2治疗方法
1.2.1保守治疗：小夹板外固定法：在局部麻醉下行手法闭合复位,并于骨折局部外敷中药纱条,小夹板外固定腕关节于尺偏位,另根据骨折移位的情况决定腕关节的固定位置，压垫放置位置及掌背侧夹板的长短等,固定时间3～6周，平均45周；石膏外固定法：据骨折移位方向,采用前臂掌、背侧石膏固定腕关节于掌屈位或背伸位,远端石膏固定不能超过掌指关节，固定2～3周后调整石膏位置于中立位。复位固定后拍片证实骨折复位满意后即指导患者进行功能锻炼,主动伸屈掌指关节、指间关节以防止肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松,并注意活动肩关节以防止粘连。
1.2.2手术治疗：患者仰卧位,患肢外展位,采用臂丛神经阻滞麻醉。根据骨折类型,分别选择手术入路:主要骨折块位于掌侧者,采用桡掌侧入路,在桡骨茎突近端桡侧6~8cm处,自桡侧腕屈肌桡侧做“S”形切口,远端不超过远侧腕横纹,于桡侧腕屈肌和桡动脉之间钝性分离,暴露旋前方肌并于桡骨外侧边缘切断该肌,将其翻向尺侧,显露骨折断端及移位的骨块；主要骨折块位于背侧者,采用桡背侧切口,近端始于桡骨茎突以上6~8cm,远端达桡腕关节向背侧呈“S”形切开。在桡侧腕伸肌肌腱与拇长肌肌腱之间切开伸肌支持带,并将桡侧腕伸肌肌腱牵向桡侧,拇长伸肌肌腱牵向尺侧,充分显露桡骨背侧关节面及断端,包括断端近侧3~5cm桡骨,显露桡骨背侧的全部关节面,充分探查掌侧的碎骨块,直视下进行骨折复位。其次首先复位骨折远端碎骨块,重点是恢复桡骨远端关节面的平整和桡骨茎突高度,如有骨缺损可行自体髂骨块移植。在维持上述良好的复位状态下,用克氏针横行或交叉固定,远端骨折碎骨块固定好后,将其与骨折近端桡骨干对位,并注意恢复桡骨的长度、掌倾角和尺偏角。桡骨远端骨折块解剖复位后,植入已塑型的T形钢板,使钢板远端短于桡骨远约2mm,再拧紧螺钉。选取的T形钢板在骨折近远端均可置入2~3枚螺钉，修复关节周围韧带。术毕检查腕关节屈伸以及前臂旋转功能,然后将腕关节固定于中立位。术后处理:术后一般用前臂石膏固定于腕关节中立位,术后第1d进行手指及肘、肩关节活动。3周后拆除外固定,行前臂旋前、旋后,腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏及手指伸屈和握力训练等。主动和被动锻炼相结合,渐增锻炼幅度,并结合中药外洗舒筋通络。当干骺端骨折线邻近关节面无法使用T形钢板时，用克氏针固定外加石膏固定。
1.3疗效评定标准根据腕关节功能和随诊X线片综合评定患者功能恢复程度，评定标准：优：无关节疼痛，活动幅度接近正常范围，握力接近正常，X线片显示骨折解剖复位；良：无关节疼痛，活动幅度为正常范围的60％～80％，握力恢复至健侧的60％～80％，X线片显示骨折接近解剖复位，关节面移位＜2mm；差：关节活动疼痛，活动幅度小于正常范围的60％，握力小于健侧的60％，X线片显示关节面骨折移位＞2mm［3］。
2结果
例获得随访,时间5~21个月,平均8个月,X线示骨折全部愈合。保守治疗组58例关节面平整，16例仍有轻度的不平整移位。桡骨远端关节面掌倾角为1°~10°,平均为47°,尺倾角为10°~25°,平均为197°,桡骨轴向缩短8例。综合评定结果:保守治疗组74例，优56例，良11例，可7例，优良率905%；手术组51例，优39例,良9例,可3例,优良率945%。
3讨论
桡骨远端骨折多数是稳定的关节外骨折,传统的手法复位外固定是一种有效的治疗方法。但对于关节面移位骨折,手法复位常难以达到满意效果,文献报道关节面移位2mm,局部应力将增加27%~51%,同时应力中心一部分将转移至尺骨,产生腕关节的位置和运动变化,导致腕关节发生创伤性关节炎。目前治疗方法的选择主要强调2个方面：(1)骨折是否涉及关节面；(2)骨折是否粉碎，即骨折的稳定性，由此决定治疗方案。经关节面骨折，且有明显移位是手术的绝对适应证［4］。对于桡骨远端骨折的治疗,不仅是维持力线,恢复解剖结构,更重要的是恢复肢体功能,如果桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减少、关节面不平整等，可引起继发疼痛及关节功能障碍。统计表明，涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%［5］，所以尽可能恢复腕关节的功能和力学结构。我院采用中药治疗同时配合早期功能锻炼，起到减轻组织水肿及加速骨痂生长，早期关节锻炼，疗效满意。笔者手术倾向采用掌侧入路,因背侧有拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌,钢板如与肌腱长期摩擦,可引起劳损、感染甚至断裂。而选用肱桡肌与桡侧腕屈肌之间的掌侧入路对肌腱干扰较小,很少有肌腱断裂的并发症产生。保守治疗倾向采用夹板固定，能早期功能锻炼。近期有报道内固定后骨折存在不稳予以辅助外支架固定，疗效肯定［6］。
参考文献
1姜保国,张殿英,傅中国,等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗［J］.中国骨科杂志,,22(2):80.
2张殿英,姜保国,傅中国,等.斜T形锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折的临床研究［J］.中华手外科杂志,,20(1):24.
3张殿英，姜保国，傅中国，等．AO斜T形钢板治疗桡骨远端关节内骨折［J］．骨与关节损伤杂志，，15：-．
4KnirkJL,JupiterJB.Intra-articularfracturesofthedistalendoftheradiusinyoyngadults［J］.JBoneJointSurg(Am),,68:-.
5姜保国,张殿英,傅中国,等.老年桡骨远端骨折的治疗方法［J］.中华骨科杂志,,24(11）：.
6王厅宗，王秋根，张秋林，等.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折［J］.中华骨科杂志，，3（25）；-.
北京治疗白癜风医院那里最好皮肤病治疗最好的药