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三踝骨折出现火舌征应立即切开复位

2017-2-12 来源：不详浏览次数：次

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原文标题：Aradiologicalsign(whichwearecallingthe‘tonguesofflame’sign)inirreducibletrimalleolarfracturesoftheankle

原文作者：JikeLu,MasumiMaruoHolledge,JacTrappel,MehulMayank

原文出处：FootandAnkleSurgery22()e6–e9

来自澳大利亚的Lu教授报道了一例罕见的难复性三踝骨折/脱位的处理方式，提出了一个影像学特征--“火舌征”，文章发表于近期的FootandAnkleSurgery杂志上。

患者情况

54岁女性患者，狗扑向其时扭伤右踝致疼痛、肿胀、畸形及活动受限。立即送往急诊检查，右踝畸形明显，足背及胫后动脉搏动良好，可进行主动的足趾屈伸。X线检查示三踝骨折伴胫距关节的向后向外半脱位（图1），急诊医生尝试在麻醉下对患者进行关节脱位的闭合复位，但并未成功。如下图CT检查显示：软组织嵌入腓骨骨折间隙，可见后踝骨折块；冠状面可见WeberB腓骨骨折线（图2）。

图1，A~C：X线片示右踝关节三踝骨折。前后位及踝穴位片可见腓骨下段冠状面WeberB骨折。侧位片（C）可见矢状面不稳定，未见腓骨近端向后移位，但可见明显的远端腓骨段向后移位。后踝骨折出现骨性尖刺改变（弯箭头所指）及腓骨肌腱对腓骨远端的卡压（箭头所指）共同构成本文所强调的“火舌征”（“tonguesofflamesign”）改变。

图2，闭合复位未成功后进行CT扫描。矢状位重建图可见距骨后移（A），可清晰地看到胫骨下段的WeberB骨折，且远端骨折块向后移位，软组织卡压至腓骨骨折间隙（箭头所指）及后踝骨折间隙（弯箭头所指）（B），冠状位可见腓骨远端骨折线（C）间隙有软组织卡压（箭头所指）。

伤后6小时经外后侧入路进行切开复位内固定。术中将腓骨远端骨折块连同后踝骨折向后外侧牵开，可看到腓骨肌腱卡压进入腓骨骨折间隙及后踝骨折间隙。若不将卡压进入骨折间隙的腓骨肌腱取出，则无法在直视下行骨折移位复位（图3）。纵向切开腓骨肌腱腱鞘（手术完成后修复），掀起卡压进入骨折间隙的肌腱，以便使用Cobb牵开器进行复位。后踝骨折采用3.5mmT型钢板固定（图4）。

同一切口下暴露腓骨，但是需从腓骨肌腱外侧进入而非肌腱内侧。腓骨暴露后采用3.5mm的三分之一管型板进行固定，内踝骨折采用两枚3.5mm拉力螺钉从另一内侧切口进入进行固定。三踝骨折均固定后（图4），透视检查复位及固定情况。

图3，术中照片显示腓骨肌腱（弯箭头所指）卡压进入腓骨骨折间隙（WeberB型骨折，箭头所指）及后踝骨折间隙

图4，术中照片显示后踝骨折采用3.5mm钢板及锁定与非锁定螺钉固定（A），术后X线显示三踝骨折解剖复位固定良好（B）

术后采用膝下石膏固定限制活动，术后两周肿胀消退及拆线后换用膝下支具。本例患者膝下石膏应用4周（因其不能进行负重练习），之后换用膝下支具。患者术后6周进行常规影像学检查，患者情况良好遂去掉支具进行负重活动练习。术后3个月复诊，患者恢复情况良好，未见并发症发生。

回过头来再看患者刚来就诊时所拍的X线片，胫骨远端后侧的“火舌征”非常明显，给我们的印象也很深刻。作者的研究团队回顾其既往所诊治的50例三踝骨折/脱位的患者，无一例出现“火舌征”（图5）。腓骨远端及后踝骨折后的骨性尖端受后下胫腓韧带（posteriorinferiortibio-fibularligament,PITFL）牵拉，向后外侧移位对抗腓骨长肌/腓骨短肌腱的作用（图1、图2及图3），继而出现明显的“火舌征”表现。

图5，作者的研究团队回顾其既往所诊治的50例三踝骨折/脱位患者的影像学资料，无一例出现“火舌征”表现。“火舌征”的出现需同时出现以下三大特征：1、腓骨远端骨折块向后外侧移位；2，腓骨远端骨折块与后踝骨折块交锁；3、腓骨肌腱卡压进入骨折间隙

讨论

回顾既往诊治的50例三踝骨折患者的影像学资料，无一例出现这一“火舌征”表现（图5）。“火舌征”同时出现以下三大特征：1、腓骨远端骨折块向后外侧移位；2，腓骨远端骨折块与后踝骨折块交锁；3、腓骨肌腱卡压进入骨折间隙。

由于PITFL卡压在远端腓骨与后踝骨折块之间，致使其具有一同向后移位的趋势，此外也并无其他肌肉的牵拉决定其移位方向，因而除非骨折间隙有肌肉韧带的卡压，否则骨折断端很难形成火舌样外观。基于此，研究人员认为“火舌征”是难复性踝关节骨折/脱位时腓骨肌腱卡压的一个特征性表现。

腓骨远端骨折块的向后外侧移位，加之其与后踝骨折块的交锁，可能是造成腓骨肌腱卡压的重要原因，继而造成该三踝骨折的闭合下难以复位。皮肤坏死、神经牵拉伤及骨筋膜室综合症均为非常严重的并发症，因而在出现神经血管症状前应尽早采取治疗。

难复性三踝骨折的主要鉴别诊断为Bosworth骨折，Bosworth骨折的定义为腓骨远端骨折伴有腓骨近端骨折段向后移位交锁于胫骨后面。此类骨折同时伴有胫距关节的脱位，典型表现是难以闭合复位。其他踝关节难复性骨折/脱位的原因有拇长屈肌、胫前肌肌腱及胫后肌肌腱的卡压。

核心提示：

就目前的文献而言，本篇文章为首次报道此类难复性三踝骨折影像学特征性表现的文章，对临床医生具有指导意义。处理三踝骨折/脱位时，骨科医生在看到“火舌征”表现时需警惕腓骨肌腱的卡压，此类骨折/脱位难以闭合复位，应及时进行切开复位内固定。