创伤后预防感染一定要用抗菌药物吗

皮肤软组织损伤

应用指征：是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创的时间间隔综合考虑。对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低感染发生率。

药物选择：尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。可选用一代头孢，对β内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类。

一般不需要使用覆盖G-的广谱抗菌药物，除非从事农业生产相关的切割伤、碾压伤，容易发生G-菌甚至铜绿假单胞菌的感染。

破伤风的预防：预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。对于未接受破伤风免疫，且存在破伤风高危因素而转运延迟的患者，应该考虑给予青霉素类抗菌药物。抗菌药物可选用青霉素G、甲硝唑、四环素、红霉素等。

开放性骨折

手部的开放性骨折可以不必常规应用抗菌药物；其他部位如果软组织损伤很轻微，也可不适用抗菌药物。

对于非战伤的开放性骨折，如果存在指征，尽早（伤后1h内）全身型使用抗G+菌的药物，如第一代头孢；

对于战伤所致的开放性骨折，抗菌药物的预防性使用要更加积极。

对于有粪便或潜在的梭状芽孢杆菌污染伤口的患者，可使用青霉素预防。

对于Ⅲ型开放性骨折（开放性粉碎性骨折，皮肤创口＞10cm，伴有广泛的软组织或创伤性截肢，包括枪击伤和农业相关的损伤）患者，药物选择既要考虑G+菌，也要覆盖G-菌，但目前循证医学证据不足。

对于Ⅱ（开放性骨折，皮肤创口＞1cm，没有广泛的软组织损伤、皮瓣形成或撕脱伤）和Ⅲ型开放性骨折，可使用1次/d的氨基糖苷类抗菌药物；

喹诺酮类并没有比头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物有优势，相反对骨折愈合可能有不良影响。在Ⅲ型开放性骨折中甚至增加感染的风险。

颅脑损伤

对于开放性颅脑损伤的抗菌药物预防性使用，所有的建议均来自专家观点和传统习惯，至今没有双盲的随机对照研究。抗菌药物主要针对G+菌，可选用头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松等，个别情况可选万古霉素。如果脑组织被碎片、异物严重污染或存在创伤性脑脊液漏，加用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑。

所有的开放性颅脑损伤应常规使用破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素。

对于单纯的颅底骨折，不管是否合并脑脊液漏，反对常规使用抗菌药物预防颅内感染。

对于气管插管的重型颅脑损伤患者，不推荐常规使用抗菌药物预防肺炎，除非患者合并或高度怀疑存在吸入性肺炎。

颌面部创伤

开放性眼球损伤：及时使用抗菌药物防治。眼球贯穿伤推荐全身使用左氧氟沙星0.5g，同时局部加用左氧氟沙星滴眼液。

颌面部骨折：围手术期使用抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类以及克林霉素等。术后常规继续使用。

胸部创伤

闭合性胸腹创伤：预防性使用抗菌药物能否减少肺炎或脓胸的发生率存在争议，是否需要，根据患者病情及治疗经验而定。

开放性胸腔损伤：如果没有食道破裂，建议使用针对G+菌的抗菌药物；如果伴有食道损伤，加用抗厌氧菌的药物，也可单独使用厄他培南或莫西沙星作为替代治疗方案。

腹部创伤

开放性腹部创伤：至今没有随机对照的研究证实预防性使用抗菌药物的价值，已有的建议都是基于历史传统和专家观点。推荐术前单剂量使用覆盖需氧菌和厌氧菌的广谱抗菌药物，选用头霉素类或第一、二代头孢联合抗厌氧菌药物。如果存在空腔脏器损伤，术后继续使用抗菌药物。如果没有空腔脏器损伤，术后不必继续用药。

闭合性腹部创伤：对于存在急性腹膜炎的闭合性腹部创伤，如果受伤后手术及时，微生物污染不严重术后3d内停用抗菌药物。

动物咬伤

具有以下高危因素以及需要一期关闭创口的患者，建议使用抗菌药物预防感染

四肢咬伤伴有静脉和淋巴管损伤；

手的咬伤；

邻近人工关节部位的咬伤；

猫咬伤；

挤压伤；

咬伤后就诊延迟，四肢超过6~12h，面部超过12~24h；

穿刺伤；

合并糖尿病或免疫抑制

药物选择：对于动物咬伤后怀疑的感染，要根据感染发生的速度选择抗菌药物，其中24h内发生着多为出血败血性巴斯德菌感染，可选用环丙沙星或复方磺胺甲基异恶唑。超过24h后发生者多为葡萄球菌或链球菌属，应用选耐酶青霉素或头孢菌素的制剂，也可以选用头孢噻肟或头孢曲松加甲硝唑，阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林-他唑巴坦。

整理编辑自《创伤后抗菌药物预防性应用专家共识》







































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