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急性跟腱断裂半微创内固定支具技术VS传

2016-11-30 来源：不详浏览次数：次

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文标题：ComparisonofSemi-Invasive"InternalSplinting"andOpenSuturingTechniquesinAchillesTendonRuptureSurgery.

原文作者：SarmanH,MuezzinogluUS,MemisogluK,AydinA,AtmacaH,BaranT,OdabasOzgurB,OzgurT,KantarC

原文出处：JFootAnkleSurg.Sep-Oct;55(5):-70.

跟腱是人体内最为粗大强壮的肌腱，但也是人体内最易损伤的肌腱之一，尤其是对于那些经常活动的人群，文献统计急性跟腱断裂的发病率在2~18例每十万人年之间。年龄在30~50岁之间的男性为急性跟腱断裂的高危人群。断裂部位多在其跟骨止点上端2-6cm处，此处无血供且是跟腱最细的部位。此外，跟腱处有限的软组织覆盖使为其在术后的康复过程带来一系列的皮肤软组织并发症。

目前关于急性跟腱断裂的最佳治疗方式仍存在争议。既往，非手术治疗，也有人称之为保守治疗方式备受推崇，但随着时间的推移，其不足之处也逐渐显露，如再断裂率非常之高、小腿后侧肌群的萎缩、小腿及足踝的肌力下降以及关节僵硬等等一系列的问题。后来，临床医生更倾向于开放手术处理急性跟腱断裂，手术直视下使跟腱牢靠接合，皮肤缝合关闭，这样一来将更有利于肌腱的愈合以及降低跟腱的再断裂率，同时也有利于患者的早期康复训练。不过，手术治疗也有其弊端，因手术造成皮肤和软组织的破坏，可能会造成伤口的开裂、感染、粘连以及周围的神经损伤，甚至需要进行二期手术来处理首次手术所带来的并发症问题。

为解决开放手术所造成的软组织破坏所带来的问题，临床医生又提出了微创技术、小切口技术或经皮固定等一系列技术。到目前为止，这些技术都或多或少的带来较高再断裂率及腓肠神经损伤等问题。来自土耳其的Sarman教授团队既往在TechniquesinFootAnkleSurgery杂志上向我们介绍了其所开发的半微创“内固定支具”技术（semi-invasiveinternalsplinting）来进行断裂跟腱的修复，这种半微创“内固定支具”技术的目的就在于在不暴露跟腱断端的条件下使跟腱两侧获得坚强的缝线固定。其跟腱近端及远端切口均距离断裂部位2cm之外；而血肿或断端的肌腱纤维均位于皮下未暴露。

近期，Sarman教授团队于TheJournalofFootAnkleSurgery杂志发表了其采用半微创“内固定支具”技术所治疗的24例患者与采用传统开放技术治疗的21例患者的临床结果，现向您介绍如下：

1纳入患者

该研究对于患者的纳入的标准为：初次诊断为跟腱断裂的患者、Thompson-Doharty试验阳性、超声或核磁确认存在断裂区域。排除标准为：类风湿性关节炎患者、系统性红斑狼疮患者、正在局部或系统使用糖皮质激素的患者、孕妇、病态肥胖症患者、正在接受放疗或化疗的患者、精神疾病和/或神经系统疾病患者以及既往跟腱手术史患者。根据以上标准，该研究共计纳入了45例急性跟腱断裂的患者，其中24例患者采用半微创“内固定支具”技术，21例采用传统开放手术进行治疗。

2手术技术

全麻或腰麻后，患者俯卧位上止血带，所有患者均在术中使用1克的头孢唑啉钠进行预防性抗感染治疗。

既往患者团队曾对半微创“内固定支具”技术进行过报道，对于这一技术，简单来说就是分别于跟腱断裂部位的近端及远端2-3cm各做一小切口。探查寻找游离腓肠神经并进行保护。跟腱的断端既不暴露也不使用弯钳或其他手术器械干扰，近端切口采用使用5号EthibondExcel(JohnsonJohnsonCo.,NewBrunswick,NJ)进行近端跟腱内侧与外侧的的Krackow法缝合（图1），使用肌腱穿引钳将其穿至远端切口。踝关节跖屈，牵拉由近端切口穿过的线，使肌肉肌腱连接保持一个合适的张力，对远端肌腱的内外侧进行Krackow法缝合（图2）。术中再次进行Thompson试验确认缝线张力。然后逐层闭合切口，使用背侧支具使踝关节保持一个30°的跖屈位。如果跟腱断裂位置距离其跟骨止点较近小于3cm，此时我们采用一个横穿跟骨的缝线来进行跟腱远端的固定（图3）。

图1，跟腱断裂部位远端近端各做一切口，首先近端跟腱Krackow法缝合，利用肌腱穿引钳将线头穿至远端切口进行远端跟腱的缝合

图2，足跖屈提供缝线的适当张力进行远端跟腱缝合

图3，跟腱断裂位置距离其跟骨止点较近，可做一跟骨通道进行远端固定

传统开放手术修复断裂跟腱这里就不多赘述了，断裂部位切口，暴露跟腱两断端，Krackow法缝合。

3术后评估

以上患者在手术后9个月进行手术疗效的评估。评估方式如下：双脚赤足在平地上行走，可以非常直观地看到双脚的情况。评价每位患者的AOFAS得分以及Thermann跟腱评分系统得分。胫骨结节下10cm测量患者小腿直径，髌骨上10cm测量患者的大腿直径。借助测角器测量踝关节的跖屈及背屈角度。提踵试验及疼痛评估。此外，对患者的并发症发生率、核磁改变等也进行相应的评估。

4治疗结果

所有患者的平均随访时间为43.7个月，半微创“内固定支具”技术组患者的回归日常活动平均时间为7.2周，而传统开放手术组患者的平均时间为14.3周；两组患者的AOFAS踝关节评分为96.2分（半微创“内固定支具”技术组）与93.5分（传统开放手术组）；Thermann跟腱评分系统得分为半微创“内固定支具”技术组87.9分与传统开放手术组80.4分；根据核磁的结果，半微创“内固定支具”技术组患者术后跟腱的评价长度为.76mm，传统开放手术组为.06mm。半微创“内固定支具”技术组中有一例患者在术后即出现腓肠神经支配区域损伤的表现，但该患者在术后12个月神经损伤症状即已完全消失。以上为主要治疗结果，原文中还有患者肌力其他数据的相应结果。

5结论

根据以上结果，从功能评分和核磁对于跟腱组织结构的评价方面，半微创“内固定支具”技术更有利于急性跟腱断裂患者的术后功能恢复，可以作为急性跟腱断裂的常规治疗手段。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。