护师重点外科护理学之骨与关节损伤病人
2016-11-30 来源：不详 浏览次数：次年
11月10日
第三篇外科护理学
第四十二章骨与关节损伤病人的护理（上）
第一节骨折概述1.病因
(1)直接暴力。
(2)间接暴力。
(3)肌肉牵拉。
(4)积累性劳损：长期、反复和轻微的直接或间接损伤所致的骨折。
(5)病理性骨折。
2.分类
(1)根据骨折的程度分类
1)不完全性骨折：包括裂缝骨折、青枝骨折(多发生于儿童)。
2)完全性骨折。
(2)根据骨折处是否与外界相通：开放性骨折与闭合性骨折。
(3)根据骨折端的稳定程度分类
1)稳定性骨折。
2)不稳定性骨折：如斜形骨折、螺旋形骨折及粉碎性骨折等。
3.临床表现
(1)休克。
(2)发热。
(3)疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍。
(4)特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。
4.骨折的诊断
(1)X线检查：可确诊并明确骨折类型。
(2)MRI检查：脊椎骨折合并脊髓损伤。
5.骨折的并发症
(1)早期并发症
1)休克。
2)脂肪栓塞综合征：典型表现为进行性呼吸困难、发绀。
3)重要内脏器官与周围组织损伤。
4)骨筋膜室综合征：多发生于受伤小腿和前臂，表现为患肢持续性剧烈疼痛、进行性加重，麻木，肤色苍白;肢体活动障碍。
(2)晚期并发症
1)关节僵硬。
2)缺血性骨坏死。
3)缺血性肌挛缩：如爪形手或爪形足等。
4)急性骨萎缩。
5)损伤性骨化(骨化性肌炎)。
6)创伤性关节炎。
6.骨折的愈合过程和影响因素
(1)骨折的愈合过程。
1)血肿炎症机化期：血管、肉芽组织及骨的纤维连接形成。骨折后的2～3周完成。
2)原始骨痂形成期：膜内成骨。达到骨折的临床愈合。约需4～8周。
3)骨板形成塑形期：骨折处恢复正常骨结构，约需8～12周。
(2)影响愈合的因素：足够的接触面，牢固的固定及充分的血供。
7.急救
(1)抢救生命、包扎止血、妥善固定与迅速转运。
2.防止进一步损伤和污染骨折病人外露断端一般不进行现场复位;疑有脊柱骨折病人，硬板上搬运，腰椎骨折者严禁弯腰扭腰，颈椎骨折者颈两侧用沙袋固定。
7.治疗要点：复位、固定和功能锻炼。
第二节常见的四肢骨折一、锁骨骨折
1.临床表现：疼痛、肿胀、瘀斑、患侧肩部下垂。
2.治疗要点：①三角巾悬吊3周。②“8”字绷带固定。
二、肱骨髁上骨折
1.临床表现：疼痛、肿胀和功能障碍，肘后凸起。骨摩擦音及反常活动，肘后三角关系正常。
2.治疗要点
(1)复位固定：伸直型骨折复位后固定肘关节于90°～60°屈曲或半屈位。
(2)持续骨牵引：牵引重量1～2kg。
3.护理重点：伤后第1周，患侧肢体避免活动。
三、桡骨远端伸直型(Colles骨折)
Colles骨折是发生在桡骨下端3cm段内的伸直型骨，多见于老年人。
1.临床表现：肿胀，疼痛，功能障碍。手腕侧面可呈“餐叉”畸形;正面呈“枪刺样”畸形。
2.护理重点：4～6周后可去除外固定，逐渐开始腕关节活动。:
四、股骨颈骨折
1.病因病理
(1)按骨折线部位分类：头下骨折;经颈骨折;基底骨折。
(2)按骨折线角度分类：内收骨折;外展骨折。
2.临床表现：髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立或行走。患肢短缩。
3.护理要点
(1)患肢制动时呈外展中立位。卧硬板床。正确搬运病人，搬运时将髋关节与患肢整个托起。
(2)指导病人正确活动
1)指导患肢股四头肌的等长舒缩、踝关节和足趾屈伸旋转运动。
2)非手术治疗的病人：8周后可在床上坐起;3个月后可先扶双拐患肢不负重活动;6个月后可完全负重行走。
3)人工关节置换术：术后3个月内，避免屈髋大于90°和下肢内收超过身体中线。避免下蹲、坐矮凳、坐沙发、跪姿、盘腿、过度内收或外旋、交叉腿站立、跷二郎腿或过度弯腰拾物等动作;侧卧时健肢在下，患肢在上，两腿间夹枕头;上楼时健肢先上，下楼时患肢先下。
五、股骨干骨折
1.临床表现：疼痛、肿胀和畸形。
2.治疗要点：皮牵引用于3岁以内小儿。骨牵引用于成人股骨干骨折。
六、胫腓骨干骨折
1.病因病理：儿童胫腓骨干骨折多为青枝骨折。
2.治疗要点：矫正畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。
七、四肢骨折病人的护理
1.促进神经循环功能的恢复
(1)预防和纠正休克。
(2)保暖。
(3)取合适体位，促进静脉回流：休克病人取平卧位;患肢肿胀时抬高患肢，使之高于心脏水平。但若疑有骨筋膜室综合征，则避免患肢高于心脏水平。
(4)加强观察。
2.减轻疼痛：局部冷敷、抬高伤肢等减轻伤肢水肿。
3.预防感染。
4.指导功能锻炼
(1)伤后1～2周：四肌肌肉的等长舒缩练习。
(2)伤后3～6周：骨折部位上、下关节的活动。
(3)伤后6～8周：加强患肢活动范围和肌力训练。
5.牵引术的护理
(1)保持有效牵引：颅骨牵引时，应抬高床头;下肢牵引时，应抬高床尾15～30cm。
(2)预防感染。
(4)预防并发症
1)足下垂：腓总神经受压引起。。
2)牵引针、弓脱落。
6.石膏绷带固定术并发症的观察与处理
1)骨筋膜室综合征：注意评估“5P”征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹及脉搏消失。若病人出现肢体血液循环受阻或神经受压的征象，应立即放平肢体，并通知医师全层剪开固定的石膏，严重者须拆除。
2)压疮。
3)化脓性皮炎。
4)石膏综合征：绷带缠绕不可过紧，上腹部开窗，病人少食多餐。
5)失用综合征。
第三节脊柱及脊髓损伤病人的护理一、脊柱骨折
胸腰段脊柱(T10～12)是常见骨折之处。
1.病因病理、分类：屈曲型、过伸型、屈曲牵拉型、垂直压缩性;稳定型和不稳定型。
2.临床表现：疼痛、肿胀，压痛和活动受限。
3.辅助检查
(1)X线：首选检查方法。
(2)CT、MRI。
4.急救搬运：三人平托病人，同步行动，将病人放在硬板上，严禁弯腰扭腰。
5.治疗要点：①抢救生命;②卧硬板床：单纯压缩骨折椎体压缩不超过1/3者，可仰卧于木板床。③复位固定。④腰背肌锻炼。
二、脊髓损伤
1.病因病理
(1)脊髓震荡。
(2)脊髓挫伤和出血。
(3)脊髓断裂。
(4)脊髓受压。
(5)马尾神经损伤。
2.临床表现
(1)脊髓损伤
1)胸腰段脊髓损伤引起下肢瘫痪称为截瘫。颈段脊髓损伤后可引起四肢瘫痪。上颈椎损伤时四肢均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤时上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。
2)脊髓半切征(Brown-Sequard征)：损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温觉消失。
(2)脊髓圆锥损伤：第1腰椎骨折所致。
(3)马尾神经损伤：受伤平面以下感觉和运动障碍，括约肌功能丧失，腱反射消失。
三、护理
1.非手术治疗护理/术前护理
(1)甲强龙冲击疗法：严格遵医嘱按要求输液，密切观察病人的生命体征变化。
(2)并发症的预防与护理
1)呼吸衰竭与呼吸道感染：是颈脊髓损伤的严重并发症。呼吸道感染是晚期死亡常见原因。给氧、减轻脊髓水肿、保持呼吸道通畅、控制感染。
2)高热和低温。
3)泌尿系感染和结石：在脊髓休克期持续引流尿液，2～3周后改为每4～6h开放1次尿管，以防膀胱萎缩。
4)便秘。
5)压疮。
2.术后护理
(1)瘫痪肢体保持关节于功能位。
(2)观察感觉与运动功能。
(3)指导病人练习床上坐起，使用轮椅等辅助工具。
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