医学知识小课堂手部肌腱损伤康复上

一、概述

　　肌腱是连接骨骼肌和骨的致密结构组织，它由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、腱旁组织构成。肌腱外包绕滑膜鞘。

1肌腱滑动结构

　　手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。

1、腱周组织 　　腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。指伸腕伸肌腱除腕背部有一段位于腕背支持带和滑膜鞘内之外，其余部位肌腱均包有腱周组织。指屈腕屈肌腱在前臂掌侧、腕桡侧和尺侧滑囊近端、手掌内中指及部分人环指在手掌部的一段指屈肌腱均包有腱周组织，腱周组织中有营养肌腱的血管。2、滑膜鞘 　　指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。壁层构成纤维鞘管的衬里。脏壁两层滑膜在纤维鞘的远近端反褶呈盲囊状，中空为滑膜腔，腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。3、纤维鞘管 　　手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。纤维鞘管壁厚薄不一致，由多个环状和交叉韧带组成，形成一系列具有重要生物力学特性的滑车系统。纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。 　　由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。4、腕支持带 　　腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。腕管内有拇长屈肌腱、指深浅屈肌腱共9条肌腱及正中神经。腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。 　　腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。2肌腱营养

　　有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。

现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。

滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组织两种方式。

3肌腱愈合

　　传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌腱粘连组织是细胞和血管长入段端的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。

但大量研究表明腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，从此人们认为外源性愈合途径不再是肌腱愈合的重要因素。

术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。

二、手指屈肌腱

　　手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共12条，其中腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。

1滑膜囊与指腱鞘

　　滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于各自所在的部位和周围组织的结构不同。

1、滑膜囊形态结构 　　滑膜囊位于腕掌部，分桡侧滑膜囊和尺侧滑膜囊。 　　（1）桡侧滑膜囊：起于距腕横韧带近侧约2.5cm处，包绕拇长屈肌腱，经腕横韧带深面，腕管滑膜囊桡侧部分通过手掌后，延续为拇指的指屈肌腱鞘。 　　（2）尺侧滑膜囊：较为宽大，在腕掌部包裹了第2～5指的8条指浅、深屈肌腱。在掌中部尺侧延续为小指指屈肌腱鞘。 　　（3）滑膜囊、鞘间交通：据统计，约50％的人桡、尺侧滑膜囊之间在近侧是相通的。滑膜囊与指腱鞘之间的交通情形有很大的变异，了解这些变异对临床上分析感染扩散有一定的意义。2、指屈肌腱鞘形态结构 　　指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。其功能是保护屈肌腱免受损伤，促进肌腱滑动并防止肌腱在关节屈曲时向掌侧悬起呈弓弦状。如果鞘管随意变窄或粘连，肌腱在运动时发生障碍，出现板机指或狭窄性腱鞘炎。 　　（1）腱滑膜鞘：包绕指浅、深屈肌腱的双层套状滑膜囊。拇、小指的腱滑膜鞘向近端分别延续为桡、尺侧滑膜囊；第2、第3、第4指的腱滑膜鞘近端止于掌指关节(MP)的近侧。 　　（2）腱纤维鞘：根据形态和位置可分为：第1~5环形滑车(A1~A5)，第1~3交叉滑车(C1~C3)。其中A1、A3滑车位于关节前方，较窄，对防止关节屈曲时“弓弦手”的形成起重要作用。A2、A4滑车位于关节之间，较宽，对肌腱牵拉运动起导向作用。从生物力学观点来看，腱纤维鞘为肌腱滑动提供了力学支点，改变力的方向，有利于发挥肌腱的滑动功效。2临床特点

　　指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指屈肌腱分浅深二类：指浅屈肌（FDS）止于中节指骨,功能为屈近端指间（PIP）关节；指深屈肌（FDP）止于未节指骨,屈远端指间（DIP）关节。肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉指骨使之产生运动。

　　因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP肌腱损伤，多发生在手的第2～5区。指屈肌腱损伤后的临床表现是不能屈指。

1指屈肌腱分区 　　（1）指屈肌腱分区：指屈肌腱从前臂肌肉-肌腱连接处，经过前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管，至其止点处，依其本身和周围组织的解剖关系，分为五区，肌腱损伤修复及功能恢复过程中，应根据每个区域特征，作适当处理。见图3－1手指屈肌腱分区。 　　Ⅰ区：从中节指骨中部至指深屈肌腱止点的一段，此段肌腱有腱鞘包绕，但只有一条指深屈肌腱。 　　Ⅱ区：从远侧掌横纹，即指纤维鞘管起始部，至中节指骨中部。在此段中，3条肌腱被包于硬韧而狭长的纤维鞘管内。因此，肌腱损伤或感染后，极易与管壁粘连或肌腱相互粘连。若浅深肌腱均断裂，屈指功能完全丧失。 　　Ⅲ区：从腕掌横韧带远侧缘到远侧掌横纹一段，居手掌内。此区包括8条指浅深屈肌腱，示、中、环指屈肌腱被有腱周组织，小指屈肌腱被有滑膜鞘。蚓状肌起自此段的指深屈肌腱。此区单纯指浅屈肌腱断裂，对屈指功能影响不大。 　　Ⅳ区：在坚韧屈肌支持带下方，居腕管内。在此狭窄的隧道里，有9条肌腱及正中神经通过。此段肌腱被有滑膜。肌腱损伤修复后，易发生肿胀，纤维组织增生，腕管内没有缓冲的余空隙，张力增加，加大肌腱滑动阻力，肌腱容易发生粘连。 　　Ⅴ：由肌腱起点至肌支持带近侧缘的一段。此区肌腱间隙较宽，各腱有腱系膜及腱周组织包围，此区肌腱修复后，粘连机会少，即使轻度粘连，因周围组织松软，对肌腱滑动影响也较少。 　　（2）拇长屈肌腱分区：拇长屈肌是屈拇指的重要肌肉，其腱的解剖关系与其它屈指肌腱有所不同，因此单独划分，也分五区。 　　Ⅰ区：由拇指近节指骨中部至拇长屈肌腱止点，即指区。此区肌腱只有滑膜鞘而无纤维鞘管。 　　Ⅱ区:从掌指关节至近节指骨中段，即为掌指关节区。此区肌腱位于拇指纤维鞘管内。掌指关节掌面有两个籽骨，肌腱宛如在两峰之间的狭窄峡谷中通过，正常时可自由滑动。损伤修复后膨大的缝合部位则很难通过此处，极易形成嵌顿、粘连，拇指丧失屈曲功能。 　　Ⅲ区：拇长屈肌腱鞘近侧缘至屈肌支持带远侧缘，此段通行鱼际肌肉中，又称鱼际区，且肌腱包在滑膜鞘内。 　　Ⅳ区：居腕管内，肌腱单独包在一个滑膜囊中，其尺侧有正中神经和指屈肌腱。 　　Ⅴ区：从肌腱起点至屈肌支持带近缘，即腕区。腱外被腱周组织。2指屈肌腱断裂的临床诊断

　　（1）由于指深屈肌腱止于2～5指的末节指骨底，当固定患指中节时，不能屈远端指间关节(DIP)，应考虑是指深屈肌腱断裂；

　　（2）由于指浅屈肌腱止于2～5指的中节指骨，若固定其它指于伸直位，患指不能屈近端指间关节(PIP)，应考虑指浅屈肌腱断裂；

　　（3）若用上述两种方法检查，指间关节均不能屈，但掌指关节(MP)仍能屈曲，则可能是指深、浅屈肌腱均断裂；

　　（4）若固定近节拇指，远节拇指不能屈曲，可能为拇长屈肌腱断裂。

　　但临床上有另外的情况：指屈肌腱在止点处断裂，在诊断时容易被忽略；指屈肌腱的不完全损伤时，手指主动活动正常，但活动时有疼痛，且主动屈曲力量减弱。

3指屈肌腱术后康复

　　指屈肌腱修复术后有许多处理方法，最终目的是促进肌腱滑动及减少疤痕粘连形成。

　　为了使损伤肌腱得到有效治疗，要求治疗师具备肌腱系统动力学和解剖学知识，了解肌腱移动距离与关节运动之间的关系，及每个肌腱单位活动能力。

　　肌腱损伤后炎性肿胀的控制及支具制动的准确位置，是影响修复结果及康复时间长短的重要因素。肌腱术后康复目的是在整个愈合阶段按照所需的移动距离确定应用张力，重建肌腱的差异性滑动。

指屈肌腱损伤术后康复计划

⑴物理疗法：术后第2天～2周，选用超短波，无热量，每天1次，每次10~15~20分钟；紫外线，红斑量，隔天1次。二者主要作用消炎、消肿及促进伤口早期愈合。术后3~4周，选用超声波和水疗，每天1次，每次10~15~20分钟，主要作用减少粘连及增加手部血液循环。

　　⑵动力支具：术后当天戴上动力支具，使腕关节屈曲30°～45°，掌指关节屈45°～65°，指间关节完全伸直。牵引力的方向与患指关节活动轴成直角。随着肌腱的愈合及抗张强度的提高，逐步减少腕关节或掌指关节屈曲的角度，增加屈肌腱主动滑行距离。

　　⑶训练方案:术后第1周,患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主，每小时完成5个屈伸动作。之后治疗师为患指完成单关节的被动屈伸练习。此阶段禁止主动屈指间关节及被动伸指间关节。为了防止近端指间关节（PIP）屈曲挛缩，应使PIP关节充分伸直位。

　　1）患手掌指关节及指间关节屈曲，辅助屈伸腕关节5次，避免腕关节长时间处于屈曲位而发生僵硬畸形。 　　2）患手腕关节及指间关节处于屈曲位，充分被动屈患指的掌指关节，接着主动伸掌指关节，共5～10次。 　　3）患手腕关节和掌指关节处于屈曲位，充分被动屈近端指间关节和远端指间关节，继之主动伸展指间关节，共5～10次。离伤口较近的关节，用力时应适度以免影响伤口愈合。治疗师在为患者治疗的同时，要反复仔细指导患者，让其健手或家属辅助患手，按要求对每个关节完成5～10次屈伸练习。

　　术后2～3周:①开始下述练习前，先完成前面的练习，每个关节屈伸5次;②治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。

　　术后4～5周:①患指主动完成轻微指屈练习。每2小时完成1组，每组完成5次屈伸练习；②在支具保护下，逐步强化主动屈伸练习；③让患者做主动屈指活动时，治疗师用拇示指捏住患者的近节手指，保持掌指关节在伸直位，以消除手部蚓状肌屈曲掌指关节的作用，增加指屈肌腱的主动滑动范围；④滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习：维持MP关节伸直位，固定PIP关节的近端，嘱患者主动屈曲PIP关节，同时保持DIP关节伸直位。单独指深屈肌腱的练习：维持MP、PIP关节伸直位，固定DIP关节的近端，嘱患者主动屈曲DIP关节。钩拳练习：PIP和DIP关节屈曲，同时MP关节伸直，保证指浅屈肌腱和指深屈肌腱的最大活动范围。直拳练习：MP和PIP关节屈曲，同时DIP关节伸直，可使指浅屈肌腱获得最大滑动范围。复合拳练习：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指浅屈肌腱和指深屈肌腱产生最大滑动。

　　术后6～8周：①术后第6周，轻度功能活动练习。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指静态支具牵伸或功能性牵引；②术后第7周，抗阻力练习，以维持手的抓握能力；③术后第8周，主要进行渐进性的力量练习和患指灵活性的练习，如对指、对掌、健身球类等动作。

　　术后9～12周：运用橡皮筋手指练习器，让患指进行主动活动练习，强化患指抗阻力指屈练习。

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