看点肌腱镜治疗期胫后肌腱功能不全的疗
2016-10-12 来源：不详 浏览次数：次来源/《中国骨与关节损伤杂志》年02期
医院黄承等人自年7月至年11月为14例（15踝）Ⅰ期胫后肌腱功能不全（PTTD）患者实施了胫后肌腱镜手术治疗，探讨了Ⅰ期PTTD可能的致病因素、胫后肌腱镜治疗Ⅰ期PTTD的手术技巧与临床疗效，为PTTD早期治疗的术式选择提供了参考依据。研究现状：
PTTD是引起成人获得性平足症最常见的原因。PTTD根据病理发展过程分为4期。其中Ⅰ期PTTD为胫后肌腱腱鞘炎或肌腱炎，患者的肌腱力量、长度基本正常，可伴有肌腱的纵行撕裂，不伴有后足畸形，是PTTD的早期。症状主要表现为内踝后方沿胫后肌腱走行并向远端放射的肿痛。症状严重的Ⅰ期PTTD常需开放手术切除病变腱鞘、清理增生滑膜组织、缝合撕裂肌腱等。Wertheimer等报道成功完成了首例胫后肌腱镜。与开放手术相比，胫后肌腱镜与其它微创技术一样，具有切口疼痛轻、并发症少等特点。胫后肌腱的肌力是其主要拮抗肌腓骨短肌的两倍以上，在正常的后足功能中扮演着重要的角色。
PTTD在临床上常见，可造成跗骨间不稳定。步态分析显示，Ⅰ期PTTD患者跑步时比健康人群表现出更低的足弓和更大、时相延长的后足外翻角，而这种足部旋前的增大被认为增加了胫后肌腱的应力，这可部分解释PTTD的进展性。胫后肌腱完全的功能障碍最终将导致获得性、疼痛性平足症。Ⅰ期PTTD患者可分成2类。第1类患者平均年龄在30岁左右，伴有某种系统性炎性疾病，如类风湿性关节炎、血清反应阴性脊柱关节病等。各种风湿性炎症引起的滑膜增生、肌腱滑动通道的粘连和不规则等可能与PTTD的症状产生直接相关，最终能导致肌腱撕裂。
依据美国风湿学会年修订的诊断标准诊断出类风湿性关节炎的患者中，13%～64%同时出现PTTD，而目前的类风湿性关节炎诊断标准缺少提踵试验阳性等胫后肌腱功能缺失的项目，如完善后可更全面地认识类风湿性关节炎。第2类患者平均年龄在55岁左右，因患者长时间存在微小创伤或过度使用造成PTTD，慢性劳损可能是主要原因。组织化学研究显示，胫后肌腱存在乏血管区，大约位于肌腱止点近端40mm处，长约14mm，而疼痛常发生于此部位。乏血管区的存在可能导致了肌腱退行性改变和继发的撕裂。
VanDijk等发现，胫后肌腱与其腱鞘之间系带的损伤，可引起系带的增厚或是变薄、变短，以及瘢痕形成，也可出现疼痛症状，切除病变系带后症状缓解。
对于慢性劳损引起的Ⅰ期PTTD患者，经非手术治疗3个月无效后，可考虑行滑膜切除或腱鞘切除术。对于伴有类风湿性关节炎的患者，滑膜切除术能在一段时间内保护胫后肌腱，防止向平足症的发展，建议手术干预。对于伴有血清反应阴性脊柱关节病的Ⅰ期PTTD患者，应考虑尽早行滑膜切除术。
本项研究优势：
黄承等人的研究中，术后患者的平均AOFAS评分明显提高，主观满意度优良率达到了近80%；经过2年以上的随访，PTTD均未进展到Ⅱ期，亦无并发症。胫后肌腱镜与开放技术比较，在疗效相似的情况下，具有微创、住院时间短、康复快和并发症少的优点。而开放手术中一些小的病变，如条索状粘连组织容易被忽视，这些微小病变是引起疼痛症状较为常见的原因。肌腱镜下手术，则可以对这些病变进行精确地处理。如果镜下观察到较深的肌腱撕裂，也可进行定位，使切口选取更精确。开放手术后常需要对患者采用石膏固定制动，有形成新的肌腱粘连可能性。而肌腱镜能在局麻下为患者实施门诊手术，术后允许患者早期进行康复、负重训练，减少了肌腱粘连的形成。特别是对于类风湿性关节炎患者而言，无需石膏固定和使用拐杖活动，从而避免了对关节的进一步损害。
本研究显示胫后肌腱镜治疗Ⅰ期PTTD的中短期疗效良好，说明其在治疗腱鞘减压、滑膜及粘连组织切除等方面的疗效令人满意。胫后肌腱镜作为微创、安全的手术方式，值得临床推广应用。
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