正中神经的解剖详解及其损伤后的康复

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正中神经简述

正中神经：（C6—T1）臂丛内侧束的内侧根和臂丛外侧束的外侧根在腋动脉前方汇合为正中神经主干后，先于肱动脉的外侧下行，至喙肱肌止点处，斜越动脉浅表或深面转至动脉内侧，继而伴随同名血管一起降至肘窝。经肘窝向下至前臂，穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓在前臂正中下行，于指浅、深屈肌之间穿越腕部。

在腕部正中神经于桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间穿经腕管在掌腱膜深面分支于手掌。

正中神经在臂部不发出分支，在肘部及前臂发出较多肌支，其中骨间前神经较粗大，行程较长，沿前臂骨间膜前面下行。

正中神经主干在前臂发支支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂肌前群（旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、拇长屈肌、旋前方肌、指深屈肌桡侧半）。

在手部屈肌支持带的下方正中神经发出一粗短的返支，于桡动脉掌浅支外侧进入鱼际支配除拇收肌以外的鱼际肌群。

在手掌区，正中神经发出数条指掌侧总神经，每一条指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分为两支指掌侧固有神经，后者沿手指的相对缘行至指尖。

正中神经在手部的分布可概括为：运动纤维支配第1、2蚓状肌和除拇收肌除外的鱼际肌（拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌、拇对掌肌）；

感觉纤维则分布于手掌桡侧半、桡侧3个半手指掌面及其中、远节指背皮肤。

在肱二头肌内侧沟上上端肱动脉的搏动处确定一点，在肘部肱骨内、外侧髁间连线中点稍内侧确定另一点，此二点之间的连线即为正中神经在臂部的投影线。将此投影线延至腕部桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱连线的中点，即为正中神经在前臂的投影线。

正中神经损伤原因：

火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分支手部指神经伤为多见。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。

正中神经损伤常见部位：

1.腕管：正中神经通过腕管时被卡压出现一系列症状和体征，称为腕管综合征。

2.手掌：正中神经返支损伤。

正中神经损伤表现：

1.感觉障碍

2.拇指对掌、指功能受限

3.拇指、示指屈曲受阻 　　

4.前臂旋前不能或受限

5.大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩　

6.支配肌肉功能障碍

对于开放性损伤，都应力争一期修复。对神经断端不齐，挫伤严重，或伤口污染严重者，可作延迟一期修复。对于闭合性神经损伤，程度较轻者观察1～3个月，如有恢复不必手术，如无则应立即手术。

正中神经修复后的康复治疗

（康复治疗参考周围神经损伤康复训练方法）

康复治疗的目的，早期是防治各种并发症（炎症、水肿等）；晚期是促进受损神经再生，以促进运动功能和感觉功能的恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最终改善患儿的日常生活和工作能力，提高生活质量。康复治疗应早期介入，介入越早，效果越好。治疗时根据病情的不同时期进行有针对性的处理。

早期

早期一般为发病后5-10天。首先要针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生做好准备。具体措施如下：

1、受累肢体各关节功能位的保持周围神经损伤后，常易发生关节挛缩畸形，故早期应用矫形器将关节固定于功能位，如垂腕时将腕关节固定于背伸20-30°功能位，垂足时将踝关节固定于90°功能位等。动力性矫形器可提供或帮助瘫痪肢体完成某些功能性活动。下肢的某些矫形器还有承重作用。

2、受累肢体各关节的主动被动运动由于肿胀、疼痛、不良肢位、肌力不平衡等因素，周围神经损伤后常易出现关节挛缩和畸形，故受累肢体各关节早期应做全范围各轴向的被动运动，每天至少1-2次，以保持受累关节正常活动范围。若受损程度较轻，则进行主动运动。

3、受累肢体出现肿胀的处理可采用抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施。水肿与病损后血液循环障碍、组织液渗出增多有关。

4、物理因子的应用早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，既有利于改善局部血液循环，促进水肿、炎症吸收，又有利于促进神经再生。有条件时可用水疗。

5、受累部位的保护由于受累肢体的感觉丧失，易继发外伤，应注意对受累部位的保护，如戴手套、穿袜等。如出现外伤，选择适当的物理因子进行物理因子治疗，如紫外线，促进伤口早期愈合。

恢复期

早期炎症水肿消退后，即进入恢复期，早期的治疗措施仍可有选择地继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。

1、神经肌肉电刺激疗法周围神经病损后，肌肉瘫痪，可采用神经肌肉电刺激疗法以保持肌肉质量，迎接神经再支配。失神经支配后头一个月，肌萎缩最快，宜及早进行神经肌肉电刺激，失神经后数月仍有必要使用神经肌肉电刺激治疗。通常选用三角形电流进行电刺激。此外，还可选用直流电、调制中频、温热等进行治疗。

2、肌力训练受累神经支配肌肉肌力为0-1级时，进行被动运动、肌电生物反馈等治疗；受累神经支配肌肉肌力为2-3级时，进行助力运动、主动运动及器械性运动，但应注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。随着肌力的增强，逐渐减少助力；受累神经肌肉肌力为3+~4级时，可进行抗阻练习，以争取肌力的最大恢复。同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。

3、日常生活活动训练在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练，如上肢练习洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等动作；下肢练习踏自行车、踢球动作等。治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。

4、作业治疗根据功能障碍的部位和程度、肌力及耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。上肢周围神经损伤患者可以进行木工、编织、泥塑、打字、修配仪器、套圈、拧螺丝等操作，下肢周围神经损伤患者可踏自行车、缝纫机等练习。

5、感觉训练先进行触觉训练，选用软物（如橡皮擦）摩擦手指掌侧皮肤，然后是振动觉训练。后期训练涉及对多种物体大小、形状、质地和材料的鉴别，可将一系列不同大小、不同形状、不同质地、不同材料制成的物体放在布袋中让患儿用手触摸辨认，如钥匙、螺钉、回形针、扣子、硬币、橡皮块等。训练原则是由大物体到小物体，由简单物体到复杂物体，由粗糙质地到纤细质地，由单一类物体到混合物体。

6、促进神经再生可选用神经生长因子、维生素B族等药物以及超短波、微波、红外线灯物理因子，有利于损伤神经的再生。

7、手术治疗对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经损伤患儿应及时进行手术治疗，如神经探查术、神经松解术、神经移植术、神经缝合术等。

护理

1、病情观察观察患肢活动情况及对疼痛、温度等刺激的感知度；观察患肢肌力及肌张力的改变，注意有无肌肉萎缩。

2、一般护理按小儿康复一般护理常规护理；保证患儿充足的休息、睡眠与营养。

3、专科护理督促和协助患儿进行床上被动运动和肌肉按摩；指导感知觉功能训练，选择不同的质地（旧毛巾、丝绸）、不同温服（凉水、冰块、温水）的物品分别刺激健侧及对应的患侧皮肤；定期测量患肢的大小，以了解患肢治疗恢复情况；在日常生活活动中多使用患肢，以促进康复。

健康教育

1、指导家庭康复训练项目，告知坚持家庭训练的必要性和重要性。

2、注意保护患肢，防止再损伤，家庭护理特别注意防止灼伤及刺伤。

3、按医嘱定期复诊。

文章作者：苏苏

排版编辑：苏苏

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