康复医谈肩袖损伤治疗与康复
2020-1-20 来源：不详 浏览次数：次肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖损伤的分类2.
肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是由于肩袖腱炎引起的，肩袖腱炎又分为肩袖肌腱炎、钙化性肌腱炎两种，肩袖腱炎一般及时进行综合治疗即可恢复。
肩袖损伤从损伤部位上可以分为肩袖部分或全厚撕裂肩袖撕裂，从发病急缓上可以分为急性撕裂或慢性撕裂，从原因上可以分创伤性肩袖撕裂或退变性撕裂。
肩袖损伤对保守治疗反应不佳，需要进行手术。MRI能很好的检查出肩袖损伤的种类、部位、急缓等情况，给临床提供很好的辅助。使患者尽早恢复到正常的功能活动。
下面这张图简单归纳了肩袖损伤的分类，方便大家理解：
肩袖损伤的原因，可分肌腱内因素、肌腱外因素、急性创伤三种情况。分别简要概括重点：
肌腱内因素：
（1）过度劳损和年龄相关的变性（机械损伤、炎症介质、降解酶表达改变）；
（2）随年龄增长的局部血供下降。
肌腱外因素：
（1）原发撞击：3型肩峰、肩锁关节下方骨赘、喙肩韧带增厚等；
（2）继发撞击：束缚肱骨上抬的力量减弱（胸大肌、大小圆肌、背阔肌）、其与肩峰反复撞击。
急性创伤：外力导致肩袖撕裂。
肩袖损伤诊断思路2.一定要掌握肩袖正常的MRI表现，在掌握肩袖正常MRI的基础上，熟悉各种伪影、变性、撕裂的信号，肌腱的形态，如果是肩袖损伤，还要会评价肌肉萎缩程度。具体要点是如下4点：
（1）至少在2个平面评估：冈上肌腱（冠、矢）和冈下肌、肩胛下肌、小圆肌（轴、矢）；
（2）肌腱信号：魔角效应、变性与撕裂信号鉴别；
（3）肌腱形态：注意观察关节面的撕裂；
（4）评估肌肉萎缩：横截面积、脂肪侵润。
魔角效应（图片所示为肩袖退行性病变）：
Magichorn效应，既是核磁共振的魔角效应。正常情况下，会产生魔角效应；退行性改变或撕裂所致的信号异常也会产生魔角效应。如果成像的结构与主磁场呈55度夹角，局部组织的T2值会显著增加，表现为高信号。特别是在短TE时表现明显，当TE增高或者使用STIR序列成像时魔角效应消失，这个伪影最常出现在肩关节冈上肌肌腱成像，在冠状位脂肪抑制PD成像上冈上肌肌腱附着处表现为稍高信号，极似冈上肌肌腱附着处撕裂。
在这种情况下，建议用脂肪抑制T2WI扫描，以排除魔角效应。可重新摆放病人的体位来避免魔角现象的发生，或者选择合适的TE来做T1WI及PDWI来避免假阳性误诊。
T1FSEFatSatPDFSEFatSat
PDFSEFatSat
增加MRI检查时的TE值后，图像如下：
TE=35
TE=70
当增加TE值，魔角效应依然存在，并不是伪影，而是退行性病变。如果增加TE值，魔角效应消失，则是伪影。
肩袖撕裂
冈上肌腱全层撕裂，累及冈下肌腱。
看肌腱撕裂时要至少在两个平面看，下图为斜冠、斜矢上的图像：
冈上肌腱全层及腱间撕裂：
冈上肌腱、冈下肌腱巨大撕裂，上述肌肉萎缩：
MRI可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度，尤其是磁共振造影检查（MRI）可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。在MRI对肩袖损伤的诊断上，至少在2个平面评估，注意肌腱变性与撕裂信号鉴别，肌腱的形态，如果有肌腱损伤，则要看是否累及肌肉，评价肌肉的萎缩程度。
肩袖损伤治疗2.1.非手术治疗
包括：休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物、抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。部分断裂者大多不需要手术，可用石膏或外展架将肩关节固定在外展、前屈、外旋位3～4周，然后进行主动功能练习[3-5]。
2.手术治疗
除因年迈体弱、对功能要求不高或伴有严重内科疾患不宜手术外，均应争取早期手术。
手术原则是切除撕裂口边缘坏死腱性组织，恢复肩袖解剖连续性，恢复肩峰下滑动。
手术方法包括开放手术（Open）、关节镜辅助的开放手术（mini-open）、全肩关节镜手术。
（1）开放手术
自年第一台开放肩袖修补手术至今已有余年历史。Neer提出了开放手术的5大基本原则：
①修复三角肌起点；
②清除喙肩韧带肩峰下减压；
③松解肩袖；
④腱骨固定；
⑤严格的康复锻炼。
传统的开放手术创伤较大，且术后感染率高。
（2）关节镜辅助的开放手术
是由Levy等在年提出的。这种手术相对于开放手术的优点：
①减少了患者的住院天数；
②减少了三角肌的损伤；
③手术后早期（术后3个月）生活质量评分高于开放手术。
但这种手术相对于全关节镜手术也存在术后疼痛、关节黏连，术后感染率高等缺点。
（3）全肩关节镜手术
随着肩关节镜技术的不断提高，90年代初，许多学者进行了关节镜内肩峰下减压、清理、肩袖损伤修复及肩峰成形术治疗，报告的优良率达80%～92%。手术术式包括肩袖损伤的单纯修补术、McLuohling修复法、肩袖修复同时行肩峰成形术。
①肩袖损伤的单纯修补术
主要适用于较小的和新鲜损伤且不伴有其他病理改变及撞击征者；
②McLuohling修复法
在肱骨大结节前上方解剖颈处使肌腱与骨固定或以肩袖近侧端残端埋入解剖颈处的骨槽内并固定，适合远侧端残端非常少或已无法进行直接吻合的患者。
③肩袖修复同时行肩峰成形术
主要用于伴有撞击征的肩袖损伤。
肩峰成形术包括切除喙肩韧带，增厚的肩峰下滑囊，楔形切除肩峰前下方部位，直至臂在上举外展时不发生撞击为止。
肩峰下减压、肩袖修补、肩峰成形术的联合应用是治疗肩袖损伤最常用的方法。
肩袖损伤术后康复2.肩袖损伤修补术从过去的开放手术、微切口手术、关节镜辅助下微切口手术及关节镜下缝合术。许多学者开始应用关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖损伤，效果满意。但是无论何种手术方法，如不注意术后康复锻炼，都会有肩关节僵硬的风险，甚至二次手术。影响肩袖修复术后的康复进度的因素主要包括手术技术、修复组织条件以及撕裂部位的大小和部位。身体条件（风湿性关节炎、糖尿病）、陈旧性撕裂、既往手术或反复局部注射史，或是长期使用激素史，这些都会增加缝合处的撕脱风险。同样，撕裂的程度（如部分撕裂或完全撕裂）、部位对于肩关节功能的恢复也存在重要影响，康复过程中必须充分考虑到这些因素。因此患者术后应在临床医师指导下，根据自身情况随时调整康复方案。
第一阶段(术后0～6周，最大限度保护期)
此阶段给予外固定支具固定肩关节。这是因为腱一骨愈合一般需要6～8周，术后肩关节一般被置于外展休息位，一般为外展3O°~45°，至少4周，最好6周。外展位可降低缝合部位的张力，使其更好地愈合。但是，如果直到术后2周还不进行关节活动度练习则可能发生关节粘连。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨稳定性练习。
1.术后患肩制动，日间冷敷，每天6-8次，每次20分钟，夜间睡觉时，可在上臂后方放置一个枕头来支撑肩部，使肩处于最舒适的位置。术后第1天即主动活动腕、肘关节。
A.掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1下，每次运动12～36下，每天2—3次。
B.左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12-36下，每天2～3次。
C.肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次12-36下，每天3-5次。
2.根据个人情况，术后第3周，训练时卸下支具，被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习。
A.钟摆运动：患者身体前屈(弯腰)，双手下垂(或健手扶桌)，做前后左右摆动及顺、逆时针划圈，5-10次／天。训练时确保这项运动是被动的，由躯干发动并带动肩关节在不同平面做小弧度运动。
B.被动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，健侧手抓住患侧前臂，在健侧上肢的辅助下被动抬高患肢，每日3-5次活动度锻炼，训练时避免疼痛
C.被动外旋练习：仰卧外，患侧上肢处于外展30°-45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面，健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。
注意:
1.训练之外支具外展休息位悬吊制动
2.禁止主动活动术侧肩关节
3.避免超出医生规定的活动范围
第二阶段(术后6～8周，中度保护期)
本阶段的主要康复目的是继续第一阶段的练习，改善关节活动度，减轻术后疼痛并开始轻柔的肩袖肌群和三角肌的主动活动。活动内容以前屈和外旋为主，避免主动抬高手臂。
A.主动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，主动抬高患肢，如果吃力可在上方置一滑轮，在滑轮或者健肢的助动下上举患肢，每日3-5次，逐渐增大锻炼活动度，训练时避免疼痛
B.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。
C.肩袖肌群等长收缩：患者仰卧位，肩关节外展30°-45°，上臂远端下方垫一枕头或叠起的毛巾，在各方向上施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习，引发肩袖肌群的轻度等长收缩。
D三角肌等长收缩练习：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩。
第三阶段(术后8～12周，早期功能锻炼和肌力增强期)
此阶段患肢的外展支架已拆除，恢复全范围的肩关节活动度，但所有的训练均保持在肩关节平面以下，患者可进行下列运动。
A.屈肘展肩：以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展。一收一展为1下，每次12～36下，每天3-5次。
B.内收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。每次12-36下，每天3～5次。
C.外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后复原，每次12～36下，每天3～5次。
D.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。
E.被动外展外旋：仰卧外，患侧上肢处于外展90°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面（约与床面成30°角度），健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。
第四阶段(术后12周以后，后期肌力强化期)
本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，尤其是注意后关节囊的牵伸锻炼。关节囊和韧带的柔韧度和稳定性恢复后才可尝试过头运动。术后12周就可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要持续至术后1年，使肌力达到最大，获得最佳的疗效。联合动作练习肩关节的活动。
A.继续后关节囊牵伸：患者侧卧位，肩关节前屈90°，健侧手抓持并稳定患肢，靠身体重力进行后侧关节囊的牵伸，力量逐渐增大，以不诱发严重疼痛为宜。
B.划船动作或做游泳动作练习：通过此动作可以把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面动作联合起来练习肩关节的活动。3次／d，20分钟／次。
C.哑铃锻炼：患肢持1kg的哑铃行肩关节外展、上举练习，可以随着音乐的节奏进行锻炼，8节为一组，每天1次或2次。
说明：根据患者的职业（运动员或非运动员）、伤情、手术情况等不同，康复计划具有个体化的特点，因此本文仅供参考，具体康复进程需要在手术医师或理疗师指导下进行。
克蒂斯迪医疗--肩外展抱枕支具
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