网球肘
2018-8-28 来源：不详 浏览次数：次作者：李汇文王淑敏王金锐
肱骨外上髁炎(Lateralepicondylitis)，是指肘关节外侧伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症，其受累结构包括骨膜、筋膜和滑膜等。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称“网球肘”。前臂过度旋前或旋后，被动牵拉伸肌群（握拳、屈腕）或主动收缩伸肌群（伸腕）会对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如果长期反复受到此种刺激即可引起该处的慢性损伤。因此，需要反复用力活动手腕的职业和日常动作均可导致该损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员，木工，厨师和家庭妇女等。此外，平时缺乏体育锻炼的文职人员，因肌肉力量差，即使短期搬或提重物也可发生肱骨外上髁炎，如出差提较重的行李、进行大量活动锻炼后等。
肱骨外上髁炎的基本病例变化是慢性损伤性炎症。有肌腱的粘液样变性，伴少量炎症细胞浸润。虽然炎症较局限，但其炎症的范围不尽相同：有的仅在肱骨外上髁尖部，是以筋膜、骨膜炎为主；有的在肱骨外上髁与桡骨头之间，是以肌筋膜炎或肱桡关节滑膜炎为主。此外还发现伸肌总腱深部有一细小血管神经束，穿过肌腱和筋膜时被卡压。周围有炎症细胞浸润及瘢痕组织形成，是产生症状的基础。
患者有肘关节外侧疼痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物，严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。查体仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。肘关节活动不受影响。伸肌牵拉试验（Mills征）阳性（伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛）。结合上述职业、工种，临床可做出诊断[1]。
图1肘关节外侧解剖模式图
图2前臂及肘后肌群
超声应在肘关节外侧半伸直位纵向扫查。伸肌总腱（CET）由桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌的肌腱融合而成，连接于肱骨外上髁前区。呈扁平鸟嘴样结构，超声不能分辨各个肌腱。但桡侧腕短伸肌腱构成肌腱的最深部，指伸肌腱位于肌腱的表层。
肱骨外上髁炎的发生可能是由于反复劳损导致韧带小的撕裂。超声能够帮助临床确诊，评价疾病的严重程度以及对治疗的反应。超声表现主要有：肌腱附着点肿胀，呈低回声，邻近骨表面不光滑。肌腱回声局限性或弥漫性减低，伴随纤维缺失、钙化，呈散在或块状分布。肌腱周围软组织增厚，或可见肌腱附着处周围少量液性回声。最常见的是构成伸肌总腱的深部的桡侧腕短伸肌腱的损伤。然而病变的早期损伤可局限于肌腱表层的纤维，肌腱的前外侧和中间的纤维受累，而后部纤维无明显改变。疾病如果进一步发展，超声可显示附着点处的骨刺和骨皮质受侵。但这些变化并不与炎症的活动直接相关。应用能量多普勒可显示炎症部位的异常增生血管[2]。
对于某些症状典型而常规超声检查阴性的病例，可以用弹性成像的方法，可能更早发现肌腱硬度的改变[3]。
图3肘部外侧正常声像图长轴切面显示肱骨外上髁和伸肌总腱附着点
图4肌腱附着点局限性低回声区超声可测量其范围
图5短轴切面显示病变范围
相比于传统的制动，压痛点穿刺注射利多卡因和醋酸泼尼松混合溶液，以及中医的小针刀疗法等治疗方法，有学者报道，超声引导下针刺治疗网球肘取得良好效果。超声准确定位穿刺点。局麻后，超声引导下用16G穿刺针穿刺准确刺入伸肌总腱，如果有钙化，首先捣碎钙化，用生理盐水冲洗抽出。反复穿刺病灶，局部注射1ml25mg醋酸泼尼松和1%利多卡因混合溶液。87%的患者可取的满意的治疗效果[4]。该治疗方法具有微创、精准、用药量少、不需制动等优点。
除上述微创治疗方法外，也可以用体外冲击波疗法。对于病程长，保守或介入治疗效果差的患者，可选择关节镜下或切开手术剥离松解伸肌总腱。
参考文献
1.吴在德.外科学(第5版)[M].北京:人民卫生出版社,:-.
2.GoranRadunovic,VioletaVlad,MihaelaC.Micu,etal.Ultrasoundassessmentoftheelbow[J].MedicalUltrasonography,,14(2):-.
3.FigenKocyigit,ErsinKuyucu,AliKocyigit,etal.Associationofreal?timesonoelastographyfidingswithclinicalparametersinlateralepicondylitis[J].RheumatologyInternational,,36:91–.
4.JiaanZhu,BingHu,ChunyanXing,etal.Ultrasound-Guided,MinimallyInvasive,PercutaneousNeedlePunctureTreatmentforTennisElbow[J].AdvancesinThrapy,,25(10):-.
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