综述精选Lisfranc损伤的经皮复位
2017-11-16 来源：不详 浏览次数：次▲优惠报名即将截止，长按查看详情
摘译自：TheRoleofPercutaneousReductionandFixationofLisfrancInjuries.PunaRA,TomlinsonMP.FootAnkleClin.Mar;22(1):15-34.
JaquesLisfranc（-）于年拿破仑战争时期对一位士兵治疗前足坏疽截肢时，发现可以通过跖跗关节平面（TMT）不用截断骨骼而快速截肢，随后将涉及到跖跗关节的复杂损伤命名为Lisfranc损伤。
Lisfranc损伤是中足跖跗关节一系列组织结构损伤的统称，通常包括骨性结构和韧带组织的损伤。如果诊断和处理不当，会导致慢性疼痛及关节炎，甚至会造成肢体的永久残疾。
传统的保守疗法（如：闭合复位石膏固定）会导致预后不良，目前Lisfranc损伤的治疗方法主要包括钢板和螺钉固定、关节融合等。
过去40年切开复位内固定是治疗Lisfranc损伤的标准术式，随着微创技术的广泛应用，越来越多的学者尝试通过经皮固定的方式来治疗Lisfranc损伤。
目前发现决定Lisfranc损伤预后的关键因素是有效地维持精确的关节对位，而大多数学者认同：解剖复位是良好愈合的前提。综上所述，本研究主要阐述经皮复位固定来治疗Lisfranc损伤。
Lisfranc损伤的流行病学特点
据统计，在美国Lisfranc损伤的发生率为1//年，约占所有骨折的0.2%。由于其临床表现不典型，故漏诊、误诊率非常高，所以现实中的发生率可能远高于此。如果治疗不及时或漏诊，会导致关节不稳、畸形以及骨性关节炎的发生。因此强调及时的诊断和治疗，时间越久则治疗效果越差。
Lisfranc损伤的机制
主要包括直接损伤和间接损伤。最常见的是间接损伤，包括：高能量损伤（机动车事故、高处坠落伤），低能量损伤（持续的应力作用于前足的运动损伤）等。其中过度的跖屈和外展应力是导致Lisfranc损伤最常见的间接应力。直接损伤比较少见（如：碾压伤）。直接损伤往往会导致周围软组织、血管及皮肤的损伤，甚至还会导致筋膜间室综合征。
Lisfranc关节的解剖结构
Lisfranc复合体主要包括骨性结构和韧带结构，分为3部分，即内、中、外三柱。内侧柱由内侧楔骨和第1跖骨构成。中间柱包括中间、外侧楔状骨以及相对应的第2、3跖骨。外侧柱由骰骨及第4、5跖骨构成。内侧跖骨基底部和其对应的3块楔状骨共同形成了横弓结构。而跖跗关节在维持横弓的稳定中起着重要的作用。
横韧带附着于第2-5跖骨的基底部。而在第1和第2跖骨基底部之间无韧带结构。内侧楔状骨和第2跖骨之间有3组韧带结构，分别为：背侧韧带、骨间韧带和跖侧韧带。其中最为重要的一条斜形韧带为始于内侧楔骨止于第2跖骨基底的韧带，此韧带最为强壮，称为Lisfranc韧带（8-10mm宽，5-6mm厚）。而根据解剖学研究Lisfranc韧带也可以分为单束或双束。跖侧韧带可以分为浅深2束，深束止于第2跖骨的基底部，浅束止于第3跖骨的基底部。而骨间韧带是背侧韧带的4.5倍，是跖侧韧带的2倍。
Lisfranc损伤的临床体征
首先通过病史了解损伤机制，其次观察患者中足的疼痛和肿胀情况，而中足足底的瘀斑，以及踇趾与第2足趾之间的分离程度有助于发现隐匿的Lisfranc损伤。而踇趾翘起症（Toe-upsign）表明有胫前肌腱嵌入，阻碍了跖跗关节的复位。其他有助于诊断的体征和实验包括：被动旋前-外展实验以及琴键实验等。在临床查体中，尤其要注意伴有马蹄足挛缩畸形的患者，在治疗的同时需要进行腓肠肌或跟腱延长术，以免导致治疗失败。
对于高能量损伤患者则需要警惕骨筋膜室综合征的发生，紧急情况下需要进行切开减压。对于准备行经皮或切开复位内固定的患者，不建议采用背侧切口进行减压，可以考虑行内侧切开减压。
Lisfranc损伤的影像学征象
临床中，大约有1/3Lisfranc损伤的患者会被漏诊。因此在临床诊疗中需要格外注意该类损伤。尤其注意对比正常和异常的Lisfranc复合体。临床上经常行X线片检查：足部负重前后位、内旋斜位以及侧位片。据Nunley和Vertollo报道，大约有50%的运动员存在明显的中足损伤，但是影像学检查却显示正常。
当患者在非负重位有异常或者高度怀疑其中足损伤时，建议行负重位X线检查（见图1所示）。负重位下比较双侧足部的跖跗关节间隙，有助于发现异常征象（见图2所示）。
图1所示。非负重前后位（A）、斜位（B）以及侧位片（C）显示第1和第2跖骨基底部排列轻微紊乱，高度怀疑伴有Lisfranc损伤
图2所示。左足存在Lisfranc损伤，负重位X线显示第1和第2跖骨基底部间隙增大，中间楔状骨和第2跖骨基底部关节间隙排列紊乱。而右足力线显示正常。
正常力线之间的关系：
1.足部前后位、侧位片显示跖跗关节的内侧缘和外侧缘排列整齐；
2.30°斜位片显示中间楔状骨、第2跖骨、外侧楔状骨以及第3跖骨应当呈线性排列，第4跖跗关节的间隙为2-3mm；
3.负重侧位片显示跖跗关节的背侧面没有台阶，TMA＜10°，内侧楔状骨相对于第5跖骨基底偏向背侧。
诊断Lisfranc损伤，最常用和最可靠的征象位于前后位X线片上：第2跖跗关节的力线不齐，第2跖骨相对内侧楔状骨向外侧移位，如果分离≥2mm，则提示不稳定。另外比较常见的体征是斑点征，可以看到第2跖骨基底部存在撕脱骨块。同时仔细观察第一跖跗关节，是否存在微小的半脱位，如果存在则需要进行手术治疗。其他的辅助检查还包括：应力位摄片，放射性核素扫描，CT扫描以及MRI等。以上检查各有千秋，但是常用的X线平片和CT扫描已经足够完成临床诊疗。
当怀疑存在Lisfranc损伤时，需要行应力位摄片。术中可以在透视下行应力位摄片以确定复位和固定的效果。也可以通过旋前、外展以及内收实验来检查其稳定性。
CT扫描可以准确了解骨性解剖位置以及力线结构，尤其是负重位CT检查更有帮助（见图3所示）。虽然术中3D重建可以有效评估复位的情况，但是这种技术在临床尚未普及。
MRI与CT相比，其在评估软组织情况方面更具优势，而且对于了解跖跗关节的复杂结构更有意义。其中矢状序列用于评估跖跗关节的背侧韧带，斜长轴位用来评估跖跗关节的骨间韧带和跖侧韧带。
图3所示。CT显示跖骨基底部向外侧半脱位（A），Lisfranc韧带于第2跖骨基底部存在小的撕脱骨块（B,C）
Lisfranc损伤的分型
年Quenu和Kuss将Lisfranc损伤分为3型。同向移位型（即所有的跖骨全部向同一方向移位）；部分移位型（即第1或2跖骨发生半移位）；分裂移位型（即跖骨分别向相反的方向移位）。年，Hardcastle等进一步改进将Lisfranc损伤也分为3型。A型（所有跖骨全部向同一方向移位）；B型（部分跖骨发生移位）；C型（跖骨分别向相反方向移位）。Myerson等对Hardcastle分型进一步改良，将B和C型又各细分为2个亚型（见图4所示）。即B1型为内侧（单纯第1跖骨）跖骨脱位，B2型为外侧（数个跖骨）跖骨脱位。C1型为仅累及部分跖骨的脱位，C2型为累及所有跖骨的脱位。
图4所示。Lisfranc损伤Myerson分型。（A）A型损伤，为同向型脱位，即五块跖骨全部向同一方向脱位；B型：单纯型脱位，仅为部分跖骨脱位．并不是所有跖骨均脱位。又分为两个亚型。B1型为内侧（单纯第一）跖骨脱位，B2型为外侧（数个）跖骨脱位；C型：分离型脱位。即第l跖骨与其他4个跖骨向相反方向脱位。也可以分为两个亚型，C1型为仅累及部分跖骨脱位，C2型为累及所有跖骨脱位
