膝关节骨性关节炎的诊断与治疗

膝关节骨性关节炎是疼痛门诊的常见病，患者主要表现为关节疼痛、绞锁、功能障碍。关节疼痛在早期可仅表现活动时隐痛，随着患者病情的发展，疼痛逐渐加重，性质改变为胀痛，在上下楼、下蹲、起立时明显，严重时在静止状态也可有疼痛发作。有的表现为在行走过程关节腔内砾轧音、关节打空、绞索。有的表现为关节僵直。严重的骨关节炎患者还可伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉萎缩等。

查体膝关节周围可有压痛点、水肿，有关节积液时浮髌征可阳性。膝关节X线片检查可见骨赘形成、关节间隙变窄、骨质疏松、髌下脂肪垫消失等。

一般根据患者的临床症状、体征及膝关节改变不难对膝骨关节炎作出正确诊断。

膝关节骨性关节炎的诊断标准

1．膝关节疼痛患者有下列7项中的3项①年龄≥50岁。②晨僵＜30min。③关节活动时有骨响声。④膝部检查示骨性肥大。⑤有骨压痛。⑥无明显滑膜升温。⑦放射学检查有骨赘形成。

2．膝关节疼痛患者有下列9项中的5项①年龄≥50岁。②晨僵＜30min。③关节活动时有骨响声。④膝检查示骨性肥大。⑤有骨压痛。⑥无明显滑膜升温。⑦ESR＜40mm/h。⑧类风湿因子（RF）＜1：40。⑨滑膜液有骨关节炎征象。

治疗方法

膝关节骨性关节炎的治疗目的主要在于疾病教育，缓解疼痛，预防及延缓关节组织结构改变，恢复其正常功能。

（一）一般治疗

1．疾病教育　膝骨关节炎多由退行性变引起，一般患者预后良好。在解除患者思想顾虑的同时，应对患者进行必要的生活指导。使其认识到控制饮食、减轻体重、注意补充维生素、矿物质（包括钙剂）、坚持适度的功能锻炼是非常重要的。另外，还要注意选用合适的鞋与鞋垫，以及拐杖与护膝。同时，在日常生活中注意自我保护，避免过劳过累和着凉。

2．体疗肌肉协调运动和肌力增强可有效减轻关节疼痛症状。为增强关节周围的肌肉力量和耐力、保持和增强关节活动的范围、提高患者日常生活的能力，进行适当的体育锻炼是非常有益的。有氧操及股四头肌强化训练在缓解疼痛及功能改善方面有明显的效果。

（1）股四头肌强化训练：方法为：患者取坐位，将小腿下垂，在踝关节处挂一个2～3kg的重物，有意识地使股四头肌收缩，作膝关节伸屈运动。股四头肌收缩锻炼可以增加股四头肌的收缩力、促进膝关节周围血液循环、防止局部肌肉萎缩和减少骨钙的丢失。

（2）肌肉等长运动，可增强肌力，每日锻炼4次左右。

对进行体疗的患者，如在运动中出现肢体疼痛或运动后疼痛持续15min以上，应适当减少锻炼的强度和次数，在患者逐渐适应后再增加。

3．食疗多食含钙量丰富的食物，如牛奶、豆制品、海产品和绿色蔬菜等，对补充正常人体所需的钙，减少体钙丢失，特别是预防妇女绝经期前后骨钙流失有积极的作用。

（二）药物疗法

1．非甾类抗炎药（NSAIDs）目前NSAIDs仍是治疗膝骨关节炎患者疼痛的基础药物。

2．镇痛剂、阿片类药物

3．硫酸氨基葡萄糖（glucosaminesulfate，GS）：是软骨细胞生物代谢所必需的生理物质，软骨细胞利用GS合成大分子黏多糖，构成软骨基质重要的组成部分，与Ⅱ型胶原纤维一起维持软骨的形态和功能。GS的镇痛作用与布洛芬相当。

4．钙制剂和维生素D可预防骨丢失和骨质疏松，延缓骨关节炎的发展，提高患者的生活质量。较常用的有钙尔奇-D、α-D3、葡萄糖酸钙、健骨钙等。

5．精神类药物可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变，长期应用抗忧郁类药物不仅可缓解因慢性疼痛导致的忧郁状态，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能。

（三）神经阻滞疗法

神经阻滞疗法是目前治疗膝关节骨性关节炎的一种较好的方法，其治疗效果确切。同时对髋、踝关节源性膝痛症还具有鉴别诊断的意义。

1．关节腔内注射向关节腔内注入局部麻醉药物，可以通过疼痛缓解的程度来判断引起疼痛的原因是关节腔内的，还是关节腔外的。

目前国内外较公认、有效的方法是将透明质酸钠直接注入关节腔内，常用剂量为透明质酸钠20mg，每周1次，5次为1个疗程。其作用机制可能与下列因素有关：①抑制炎症介质（如细胞因子、前列腺素）。②刺激软骨基质和内源性透明质酸的生成。③抑制软骨降解。④直接保护感受伤害的神经末梢。⑤润滑和弹性作用，可缓解组织间的应力，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生。

进行关节腔内注射时应严格无菌操作规程，因为一旦发生膝关节腔内感染，后果可相当严重。同时操作要轻柔，以避免损伤关节软骨。

2．局部痛点阻滞

3．关节腔冲洗适用于关节腔内有积液的患者。方法为：经关节腔穿刺抽出关节积液后，用相当于体温的生理盐水50ml，反复快速注入和抽吸。每周1次，连续2～5次即可明显减轻疼痛症状。

（四）物理治疗

较常用的物理治疗方法有超激光、红外线以及药物离子导入等。

（五）手术治疗

适用于长期经保守治疗无效、顽固性疼痛伴失能以及X线示有膝关节严重破坏的患者。

资料来源于中国疼痛网