青壮年股骨颈骨折的显微外科治疗专家共识

青壮年股骨颈骨折多是由严重的暴力性损伤导致[1]，这种损伤机制决定了青壮年股骨颈骨折更多地为移位显著的GardenⅢ型和Ⅳ型骨折，或是与剪切暴力相关的PauwelsⅢ型骨折[2,3]。青壮年股骨颈骨折常伴有骨折断端的粉碎，甚至是合并股骨干、股骨头或髋臼骨折，部分病例可合并脑外伤、胸腹部联合性损伤[4]。对青壮年股骨颈骨折的治疗，多数情况下应选择闭合或切开复位内固定进行治疗，但存在较严重骨缺损时，亦可通过结合显微外科技术进行治疗。

一、诊断与分型

1．诊断

青壮年股骨颈骨折诊断并不困难，除常规骨盆正位以及患髋正侧位摄片之外，对于可疑股骨头或髋臼骨折的病例需进一步行CT检查。三切面CT还能显示股骨颈骨折断端粉碎的骨折块是来自于前方还是后方，这对于判断损伤机制、术中辅助复位都具有一定的意义[5]。

2．分型

股骨颈骨折分型主要包括Garden分型和Pauwels分型[3,4]，前者使用广泛。Garden分型：Ⅰ型骨折是股骨颈不完全骨折，青壮年非常少见；Ⅱ型骨折指股骨颈完全骨折、但未发生移位；Ⅲ型骨折指移位尚不完全；Ⅳ型骨折指完全移位的股骨颈骨折。有时将Ⅰ型和Ⅱ型骨折统称为无移位的股骨颈骨折，而Ⅲ型和Ⅳ型骨折统称为移位的股骨颈骨折。青壮年股骨颈骨折多为移位类型。Pauwels分型方法根据于骨折线与双侧髂嵴连线的角度：Ⅰ型骨折，小于30°，此时骨折断端主要为压应力；Ⅱ型骨折，Pauwels角为30°~50°；Ⅲ型骨折，Pauwels角大于50°，骨折断端主要为剪切应力，故而发生内固定失效和骨不连的概率较高。

二、内固定的选择及影响因素

青壮年股骨颈骨折内固定术后的并发症主要包括股骨头坏死和骨不连，前者发生率为35%~45%[6]，后者发生率为33%[7]。如何改善青壮年股骨颈骨折的治疗结果，一直是困扰的难题。尽管手术技术和内植物材料已日新月异，但在过去几十年里，青壮年股骨颈骨折后股骨头坏死和骨不连仍然保持较高的发生率[8]。

近年来，越来越多的文献分析了青壮年股骨颈骨折的危险因素，这些因素可分为与损伤相关的不可控性因素和与治疗过程相关的可控性因素[9]。在可控的因素中，股骨颈骨折移位程度和复位治疗与并发症密切相关，而骨折侧别、性别、复位方式、内固定方式对并发症没有明显影响[10]，手术时机和关节囊减压目前仍有争议[11,12]。

股骨颈骨折后的力学和生物学环境影响了骨折愈合和预后。对于复位满意的头下型、经颈型股骨颈骨折采用倒置的3枚平行空心螺钉固定是公认的治疗方法，采用动力髋螺钉（DHS）、DHS联合空心螺钉、股骨近端接骨板、髓内固定系统（如Gamma钉）可将适应证扩大至PauwelsⅢ型骨折、基底型股骨颈骨折和断端粉碎的股骨颈骨折等[4,13,14]。由于髋部的生物力学特征，一般股骨颈骨折后禁止早期负重行走，以免发生内固定松动、髋内翻等并发症。解剖复位后的股骨颈骨折在现有内植物固定后，空心螺钉、DHS等可实现绝对稳定，骨折的力学环境并无障碍。

股骨颈骨折愈合的问题除了良好复位、可靠固定外可能与生物学环境有关，即股骨颈骨折发生后，断端血供的原发性或继发性损害，不利于骨折愈合，进而导致骨不连或股骨头坏死。已有解剖学研究对旋股内侧动脉及走行中的分支血管对股骨头血供有了精确定位[15,16]：上述血管从关节囊外穿关节囊，进入关节囊内，再于股骨颈的滋养孔穿入，与髓内血供、圆韧带血供共同滋养股骨头。原始暴力的大小以及造成骨折的部位与滋养血管的关系，是原发性血管损害的因素。继发性损害包括医源性因素、关节囊内及髓腔内血肿造成的循环障碍等。一旦主要的滋养血管发生损害，股骨头坏死或骨不连将不可避免。有研究指出，这些血管损害的原发或继发性表现，可以通过多种方法进行检测[17,18]。

三、显微外科技术的合理使用

1．显微外科技术应用的目的

青壮年股骨颈骨折治疗的显微外科技术是指除股骨颈骨折闭合或切开复位内固定之外，采用带血管蒂或不带血管蒂的游离骨移植，或局部血管蒂或肌蒂的骨转位技术，将骨组织转移至股骨颈部位，目的是促进骨折愈合、预防股骨头坏死发生。

吻合血管的游离骨移植以及局部血管蒂或肌蒂的骨转位，不仅能提供股骨颈受区的骨量和骨折愈合所需的种子细胞，还能开通一条新的骨循环途径，改善骨折愈合的生物学环境[19]。

2．适应证和禁忌证

根据国内外文献及循证医学资料分析，显微外科技术治疗青壮年股骨颈骨折的适应证为患者年龄小于65岁、有以下情况之一者：①GardenⅢ型和Ⅳ型新鲜的股骨颈骨折；②受伤至手术时间大于3周的陈旧性股骨颈骨折合并部分骨缺损；③前次手术后骨折未愈合；④损伤严重的股骨颈骨折，包括断端粉碎的股骨颈骨折、股骨颈骨折伴髋关节脱位或股骨头骨折；⑤骨不连或股骨头坏死发生高危患者，如骨折后MRI或骨显像提示股骨头血供严重受损、术中切开复位发现骨折断端无活动性渗血等。

禁忌证包括：①老年股骨颈骨折；②移位不显著的GardenⅠ/Ⅱ型新鲜骨折；③陈旧性股骨颈断端已吸收，无残存骨量；④前次手术后感染性骨不连；⑤恶性肿瘤导致的病理性骨折；⑥合并终末期股骨头坏死、髋关节骨性关节炎，需要进行人工髋关节置换的病例。

从年Judet和年Meyers等采用显微外科技术治疗股骨颈骨折开始[20,21]，此类手术的适应证都是相对的，一定要遵循个体化原则，全面、综合地评估不同类型显微外科技术的优点和缺点，以提高治愈率、减少并发症发生。

3．显微外科技术的种类

包括以下几类：（1）吻合血管或不带血管的游离骨移植技术：①吻合血管的游离腓骨移植[22,23,24]；②不带血管的腓骨移植[25]；③髂骨骨块移植[26]；（2）血管蒂骨瓣转位术：①旋髂深血管髂骨瓣和髂骨骨膜瓣[27,28,29,30,31]；②旋股外侧动脉升支髂骨瓣[32,33]；③旋股外侧动脉横支大转子骨瓣[32,34,35]；④旋股内侧动脉深支大转子骨瓣[36]。（3）肌蒂骨瓣转位术：①股方肌骨瓣[29,37,38]；②股四头肌蒂髂骨瓣[21]；③缝匠肌蒂/股直肌蒂/股外侧肌蒂/臀中肌蒂髂骨瓣[39]；④复合肌蒂髂骨瓣，等。

4．显微外科技术的评价

从已发表研究的结果看来，吻合血管的游离腓骨移植技术应用于青壮年陈旧性股骨颈骨折或骨不连患者较多，此时的腓骨瓣不仅提供了血供、增加了骨量，也是股骨颈有效的支撑结构。而新鲜的青壮年股骨颈骨折，进行带血管蒂或肌蒂的髂骨瓣或大转子骨瓣更为常用。有研究指出，股方肌肌蒂骨瓣治疗结果优于旋髂深血管的髂骨瓣，但各显微外科手段的对比研究仍缺乏更大规模的结论支持。手术医师应结合患者的个体因素和自身的娴熟技术，为患者制定治疗方案。

四、随访和功能评价

1．随访

显微外科技术治疗股骨颈骨折后，骨折部位随访内容与股骨颈骨折传统内固定术后随访相同，应重点







































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