手术要点桡骨远端骨折特殊骨块的固定

李从悠 http://m.39.net/pf/a_4350709.html

定义

?特殊骨块的固定是指对骨折部位的每一个主要骨块进行辨识及独立固定的治疗入路，固定一般选用较小型的内植物，且像“弹簧”样具有一定角度的弹性。

?每一个骨折块均有一个为其所在的骨折部位特殊设计的内植物（图1）。

图1特殊骨块的内植物

?术前应分别对不同的主要骨折块制订手术计划，以决定是否需要单独为其作手术切口及直视下的固定，这非常重要。

?术前应准备整套针对不同骨折块的内植物器材，如桡侧柱骨块、尺侧角骨块、掌侧缘骨块、背侧壁骨块以及游离嵌压的关节面骨块。另外，也应辨识及治疗远侧桡尺关节分离及尺侧柱的不稳定骨折。

?这种技术的基本原则是避免在小骨块上形成较大的钻孔。小骨块往往是通过近折端骨块上相对稳定的对侧皮质实现固定的。

?特殊骨块固定的目的是在关节面解剖对位的基础上，创建一个多平面应力分散的稳定结构，使患者在术后即可开始功能操练。

要点与失误防范

在正位片上判断骨块在掌侧还是背侧

?在侧位片上根据腕骨关节面的位置判断骨块位于掌侧还是背侧

?若关节面背倾，则腕关节面位于背侧缘

?若关节面掌倾，则腕关节面位于掌侧缘

不稳定骨折的复位

?确定最能稳定腕骨解剖位置的骨块并复位。通常，使用经桡骨茎突临时固定的克氏针首先复位桡侧柱以恢复腕骨的高度。当骨块粉碎时，对桡侧缘的固定也能成功复位腕骨

?结构植骨有助于在手术固定时稳定复位，植骨可通过桡侧柱基底部的骨折线处或背侧缺损处进行

远侧桡尺关节增宽或腕骨平移

?确定在完成掌侧固定前，远侧关节骨块向尺侧移位

?桡侧柱钢板固定时可对局部过压，使矢状面的骨折间隙消失，从而使乙状切迹紧靠尺骨头

?评估远侧桡尺关节的稳定性，如需要，可对三角纤维软骨复合体进行缝合修补或将其固定于尺骨头

小的或向背侧旋转的掌侧缘骨块；小的尺掌侧骨块的固定缺失

?确保掌尺侧角骨块的充分固定

?对于极远端的或向背侧旋转的掌侧缘骨块用掌侧支撑钉固定

?避免松解腕掌侧关节囊。如需要，可将支撑钉的钉脚通过关节囊插入

?如需要，可将掌侧支撑钉折弯成适合桡骨远端掌侧缘的形状

未经确认的腕部韧带损伤

?应始终警惕腕部韧带的损伤。可通过关节镜检查评估，特别对于有桡侧或背侧剪力骨折、腕骨撕脱不稳定型骨折、舟骨面和月骨面之间有明显台阶的关节内骨折更应高度怀疑

并发症

骨块丟失：术后骨折移位

?复位之前及复位过程中仔细读片，必要时行CT检查

?术前计划选择入路时应兼顾到所有主要骨折块的直视下固定

?术前应准备好所有可能要用的内植物及器械

桡骨高度丧失：关节面向近侧移位

?可行干骺端缺损部位的结构性植骨

?使用内植物支撑软骨下骨

远侧桡尺关节功能障碍：疼痛、不稳、前臂旋转受限

?结束时评估远侧桡尺关节的稳定性

?使用桡侧柱钢板推挤桡侧骨块以使乙状切迹紧靠尺骨头

?评估及修复三角纤维软骨复合体的损伤及关节囊的撕裂

?复位、固定尺侧角及掌侧缘骨块以恢复乙状切迹的完整性

?确保桡骨高度恢复

关节僵硬：腕、前臂及手指活动受限或恢复缓慢，通常伴有疼痛

?软组织的早期功能操练

?避免使用术后限制腕部活动的绷带，避免术后肿胀

肌腱炎或断裂：对抗运动时疼痛，肌腱功能丧失，有弹响声及疼痛

?应选用远端低切迹的内植物

?对肌腱而言，应避免使用近端边缘锐利或笨重的内植物

?如需要，应以支持带鞘覆盖钢板的远端

?如可能，应选用支撑钉固定（远端极低切迹）

?术后去除所有退出或突出的钢针或钢钉

?确保掌侧钢板的远端不要超越分水岭的上方

?避免使用长螺钉或钢针，特别是方向从掌侧至背侧时。远端螺钉通常应比测得的至背侧皮质的长度短2~4mm

本文转载自骨学周讯

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》

主编:SamW.Wiesel（美）；主译:张长青

征文

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