百篇优秀综述翻译4战争中的颅脑创伤顶刊

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去年11月，美国陆军史崔克旅的DavidEmme中士在运送伊拉克志愿者到摩苏尔进行军事训练的途中，要穿过伊拉克北部。当他们进入Talafar镇时，Emme注意到街道异常安静：没有孩子奔向车辆要糖果。Emme用警告车队中的其他人：“可能会发生某些事情。他们可能会有针对我们的计划。”之后，当他们经过一个环形路口时，一枚简易爆炸装置在Emme的卡车旁边爆炸了，将他掀翻在地。

Emme对接下来发生事情的描述，是来自于他自己的记忆和后来其他人告诉他的，“我记得醒来时想知道，我是谁？我在哪里？为什么我看不到、听不到？我的士兵大叫要我下车，我告诉他不行，伤的太多了。因此，他把我从卡车上拉下来，引导我上了一辆轻型装甲车。”

爆炸波和碎片毁了Emme的左耳膜，并颅骨骨折、左眼受伤、大脑左额颞区严重挫伤。士兵们将他送到附近的军事基地，在那里他部分恢复了视力，并试图行走，然后再次失去知觉。他被简单处理后，首先送到Balad医院，然后又医院。在那里，神经外科医生对其进行了颅骨切除手术，从左侧颞部切除了一块头骨，为其脑部肿胀提供了空间。医生将头骨植入到他腹部的皮下组织下，希望如果Emme幸存下来，可以在以后进行替换。Emme一直处于昏迷状态，医院的停留一无所知。

他回忆说：“下一次我来WalterReed，就像10天后一样。”

Emme在重症监护室呆了大约六天，有时误以为护士是中情局特工，或者以为他又回到了巴格达。后来，他被转移到位于华盛顿的WalterReed陆军医学中心神经病学部门58号病房。在某些时候，他变得足够清醒，以至于意识到自己说话困难。

“我叫护士......我一直只是想说些什么，但我什么都说不出来。”护士问他问题，耐心等待他回答。最后，她离开去检查其他病人。大约半小时后，她返回，Emme设法表达了他的信息：“我的头很痛。”

从那以后的5个月中，现年32岁的Emme从严重的脑部损伤中恢复了过来。他是一个干净利落的年轻人，深邃的棕色眼睛，左脸有疤痕，头部左侧有一个凹陷处，遗失的一块头骨尚未被替换（这将在外科医生完成鼓膜重建后实施）。他的视力几乎恢复正常。随着时间和强化治疗，他的言语和认知功能得到了显著改善。“基本上，我必须再次学习，”Emme解释道，然后他纠正了自己：“我知道它们是什么，我只是不知道它们的名字。”

Emme的语言治疗师LauraW.Battiata说，Emme受伤十天后，初次接受评估时，他的语言有限且荒谬，无法理解或听从命令。在随后的一周中，随着大脑肿胀的减轻，这种深刻的接受和表达性失语症迅速消失。一旦他的语言缺陷得到改善，Emme的治疗师便能够测试他的认知能力，并发现TBI导致的推理、记忆和问题解决方面的缺陷。Emme每天参加认知治疗，并每周参加三次小组会议。

“通常，我们将从事演绎推理任务，基本问题解决任务，”Battiata解释说。“可能会要求患者进行数学练习、解决难题、计划旅行或进餐或完成家庭作业。”Battiata补充说：“我们知道咨询并给患者一些使用策略是有益的。”

“我认为，这是否能提高他们的进步速度还不为人所知。”与Battiata的许多TBI患者相比，Emme的病情好得多，其中一些患者的功能严重受损，进展缓慢。她说，他的认知缺陷是轻微的。Emme的头痛减轻了，他开始在线上大学课程。尽管接触人群使他不舒服，但他已经开始社交，医院的房间里走出来：最近，他和朋友一起参加了华盛顿国民棒球队的开幕赛。他现在说话流利而热切，偶尔有一个单词不记得时，他会迂回表达。在12月的五角大楼之旅中，Emme很高兴见到当时的国防部副部长PaulWolfowitz。之后，他高兴地回忆道：“我正在告诉人们这件事，我当时想，‘是的，我继续说下去…好吧，我继续…我去了，呃…当飞机撞上时发生爆炸的地方。’”

在伊拉克和阿富汗战争的幸存士兵中，与最近的其他美国战争相比，TBI造成的人员伤亡所占比例更大。根据美国陆军外科研究所编制的联合战区创伤登记处的数据，在这些冲突中，经过德国陆军兰斯图尔地区医疗中心的伤员中，22%的人头部、面部或颈部受伤。根据国防和退伍军人脑损伤中心（DVBIC）主任，WalterReed陆军医学中心的神经病学家和精神病医生DeborahL.Warden所说，该百分比可以粗略估计患有TBI的人的比例。Warden说，真实比例可能更高，因为某些闭合性脑损伤病例没有得到及时诊断。

美国陆军军医总长办公室出版的《军事医学教科书》前编辑RonaldBellamy称，相比之下，在越南战争中，12%至14%的战斗伤亡人员有脑损伤，另有2%至4%的人有脑损伤加上胸部或腹部的致命伤。Bellamy说，由于在越南的美军战斗人员的脑损伤死亡率高达75%或更高，在医院接受治疗的伤员中，脑部受伤的士兵只占一小部分。

Kevlar的防弹衣和头盔是在当前冲突中受伤士兵TBI比例很高的原因之一。通过有效地保护佩戴者免受子弹和弹片的侵害，防护装备提高了整体生存率，Kevlar头盔降低了头部穿透性伤的频率。但是，头盔无法完全保护面部、头部和颈部，也无法防止因爆炸而经常造成的闭合性脑部伤害。随着叛乱分子继续袭击伊拉克的美军，大多数颅脑损伤是由简易爆炸装置造成的，在WalterReed所见的患者中，闭合性颅脑损伤的数量超过了穿透性颅脑损伤，在年1月至年2月期间，对例TBI患者进行了治疗。接受爆炸冲击的入院患者常规评估脑损伤；根据Warden的说法，其中59％的患者被诊断为TBI。在这些伤害中，56％被认为是中度或重度，而44％被认为是轻度。爆炸通过加热和加速空气分子而使气压突然升高，并且此后立即使气压突然降低，从而产生强风。这些快速的压力变化会直接伤害大脑，从而导致脑震荡或挫伤。空气栓塞也会在血管中形成并进入大脑，导致脑梗塞。此外，爆炸波和风会以相当大的力推动碎片、物体甚至车辆，导致上述任何一种机制造成头部受伤。爆炸相关伤害人员中约有8％至25％死亡。1名在伊拉克和阿富汗受到严重脑损伤的美军士兵在战场上得到立即护理，然后被运医院，在那里他们接受脑成像并接受神经外科医生的治疗。治疗可能包括清除异物，控制出血或开颅手术以缓解肿胀的压力。根据他们的状况，这些士兵最终被转移到DVBIC医院之一进行评估和治疗。

DVBIC临床主任，神经心理学家LouisM.French说，在WalterReed，TBI的严重程度是根据意识丧失和创伤后遗忘症的持续时间来评估的。轻度TBI（通常与大脑影像学上的无可见异常），是指导致意识丧失持续时间少于1小时或失忆持续时间少于24小时。中度TBI会导致意识丧失，持续时间介于1到24小时之间，或创伤后遗忘症持续1到7天。导致意识丧失超过24小时或创伤后健忘症超过一周的伤害被认为是严重的。在中度或重度TBI患者的磁共振图像中，胼胝体或其他区域可能会出现点状出血，并且可能还有其他证据表明有出血或肿胀。

对脑部受伤动物的病理学研究（以及对人的有限尸检研究）表明，TBI通常会在大脑的许多区域造成神经轴突的损伤。尽管尚不清楚是什么引起轴突损伤，但它始于损伤发生后的几分钟内，持续数小时至数天不等，并导致一些轴突远端投射的退化和突触末梢的弥漫性丧失。这种神经连接的丧失可导致许多与脑损伤有关的症状，并且附近未受损轴突的萌芽逐渐替代了失去的突触，可能是恢复过程的基础。已提出兴奋毒性和氧化应激是细胞损伤的可能机制。此外，在中度和重度TBI中，由肿胀引起的出血、挫伤和压力也可能导致组织损伤。

患有脑外伤的士兵通常有症状，能影响大脑功能的几个区域。头痛、睡眠障碍以及对光和噪音敏感是常见症状。通过心理状态检查或通过神经心理学测试诊断出的认知变化可能包括注意力、记忆力或语言障碍，以及在解决问题期间的反应时间延迟。通常，最令人困扰的症状是行为症状：情绪变化、沮丧、焦虑、冲动、情绪爆发或不适当的笑声。TBI的某些症状与创伤后应激障碍的症状重叠，并且French的许多患者同时患有这两种疾病。

French说：“我们正在与一个年轻且健康的人群合作，因此他们确实处于康复的良好位置。但事情复杂化，这些人受到了复杂而可怕的伤害。当然，如果人们在极端压力下，甚至是轻度TBI，尤其是在伴随其他伤害的情况下，很可能会影响康复。”

去年5月，上士JasonPepper经历了简易爆炸装置的袭击，爆炸装置在伊拉克卡尔巴拉的装甲运兵车旁边的树上爆炸。“它在我脸上引爆了，”Pepper解释道“灼热和弹片的痕迹使我的右眼露出了阴影。热量和压力压抑了我的左眼。从爆炸本身来看，我的左侧颅骨小骨折、硬膜下血肿、脑部淤青。右前臂在肘部和腕部完全破裂…然后，在我的左手，是板、针、螺钉、杆和系带的混合物-基本上是个竖立装置。”

在医院里，外科医生摘除了Pepper的眼睛。在伊拉克进行了几次手术后，Pepper受伤后一周来到WalterReed，过去一年中大部分时间一直在那里接受治疗和康复。他失去了左手食指，因此，外科医生一直在通过移植中指并释放肌腱以使他紧握而重建手指。在两次手术之间，他参加了职业治疗课程，目的是提高自己的灵活性，帮助他从中度TBI中康复以及发展他的可视化技能。

28岁的Pepper是一名战斗工程师，有着短的棕色头发和健美身材，他借助白色手杖找到了自己的出路。漫画家GarryTrudeau在拜访WalterReed之后将中士Pepper写成《Doonesbury》。Pepper的爱好曾经包括视频游戏和垒球；“现在，”他说，“我坐在那里听XM广播。”他的妻子Heather抱怨他不想再出去了。他有多天的偏头痛，并且讨厌独自一人。

French指出，对于像Pepper这样遭受多重伤害的士兵来说，由于脑部损伤对情绪和认知功能的影响，因此从TBI中康复会使过程变得复杂。“如果您想进行盲目康复，并且依赖听觉记忆，那么最好还是保持注意力；您的听觉记忆最好保持完整，”他说。Pepper很快将被转移到芝加哥附近的dwardHinesJr.VA医院，在那里他选择了一个集中的盲人康复计划，可能持续两个月或更长时间。参与者住在私人宿舍中，每天接受至少七个小时的定向和移动性、手动技能、感官技能、日常生活技能和计算机访问方面的培训。

对于Pepper、Emme和其他患有TBI的士兵来说，克服一些脑部创伤的挥之不去的影响可能要比从其他伤中恢复过来要花费更长的时间。医生帮助他们处理头痛和睡眠障碍；治疗师与他们合作克服记忆力或注意力集中的困难。Warden说，兴奋剂（如哌醋甲酯或右旋苯丙胺）通常用于治疗注意力或信息处理问题，有时开具选择性的5-羟色胺抗抑郁药，以防烦躁或发怒。经常服用丙戊酸，因为它对偏头痛和行为症状均有效。大多数患有轻度TBI的成年人会在一年内完全康复，但中度和重度TBI更有可能引起挥之不去的影响。根据疾病控制与预防中心的数据，估计有万美国人是由TBI导致的残疾人。Warden说，在WalterReed接受治疗的许多此类患者能够重返现役。其他人则从军队中退休并获得医疗残障津贴。退伍军人事务部现在正在处理从当前冲突中大量涌入的退伍军人，他们在未来几年中需要不断的护理。Warden说：“这些人正在回到全国各地的社区，他们可能正在挣扎中。”“请记住，由于脑损伤的性质，这些患者可能是最容易从裂缝中掉下来的人。”French说，到目前为止，Pepper和Emme的恢复情况要好于平均水平，部分原因是他们积极性很高，并且正在他们的康复计划中努力工作。“并非所有人都能康复，”神经科学部门的护理主管JeanDailey上校指出。“它会穿在你身上。”Dailey补充说，她所在单位医院骨科病房的要高，后者主要治疗肢体受伤的士兵。她说，与年轻的截肢者不同，“这些家伙的性格与受伤前不同。”她说，实际上，“它们可能永远不一样。”

原文：SusanOkie.TraumaticBrainInjuryintheWarZone.TheNewEnglandJournalofMedicine,,,-.

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