浅谈肩胛提肌损伤针刺治疗

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该病临床中较为常见，且以慢性发病者为多，有一定的隐蔽性。患者陈述病情时也常病此而言他。临床中易被含糊地诊断为颈项部疼痛、肩痛及背痛，常规治疗方法缺少针对性，故患者多牵延难愈，中医经络微创疗法解决了这个难题。

局部解剖肩胛提肌为一对带状长肌，位于颈部的背外侧。该肌起于上四位颈椎横突后结节，肌纤维斜向外下以肌腱止于肩胛骨内上角（图）。肩胛提肌起止点肌的上部位于胸锁乳突肌的深侧，肌的下部位于斜方肌的深侧。受肩胛背神经C3-5支配。该肌收缩可使肩胛骨上提内收，并向内旋转。若将肩胛骨固定，该肌单侧收缩可使头颈侧后屈，两侧同时收缩，可使头后仰。病因病理肩胛提肌的止点是应力较为集中的地方，受损的原因主要与低头并轻微向一侧的姿势及局部受凉有关，如长期伏案工作、打毛衣、侧卧睡眠时枕头过高或过低等，使肌纤维长期受牵拉而成慢性劳损。该肌的止腱肥厚、结疤，挤压、刺激了该部位的末梢神经而发病。颈部过度前屈时，突然扭转颈部易使肩胛提肌的起点（C1-4横突后结节部）的肌纤维撕裂；突然过度上提肩胛，亦可使肩胛骨内上角处附着的肌腱撕裂。从而引起瘀血、肿胀和局部肌痉挛，出现颈肩疼痛，后期受损组织通过自身修复、机化、粘连而形成疤痕。该肌劳损可使上位颈椎失稳。临床表现颈肩背部疼痛不适。慢性损伤的患者局部以酸痛为主，患侧肩胛骨内上方和颈部肌肉有僵硬紧张感，转头不便。急性发作严重者，颈侧肿胀明显，疼痛剧烈，患处拒按，睡眠时翻身困难，白天可有抬肩畸形，疼痛可沿受损肌肉的走向放散，上肢后伸及耸肩动作受限或使疼痛加重。肩胛骨内上角损伤明显者，除有肩胛骨疼痛、酸胀外，多有向枕骨旁及太阳穴的传射痛。双侧损伤的严重病例，除有一般症状外，患者常因肩痛不能持续坐位看书，时间一长即不能保持原有的姿势，常需手托下颌或掌抵额头以减轻头部重量，方能缓解症状。诊断1、多有突然抬头、转颈等动作引起剧痛的病史，亦有无明显疼痛发作史，而只有长期伏案工作、受寒冷潮湿的病史。2、头颈肩疼痛、酸胀感、沉重感、头颈活动不便，似“落枕”，多有反复发作史，头颈不能长时间保持一种姿势。3、肩胛骨内上角有明显压痛，并可触及结节或条索。活动肩关节，肩胛骨内上角有摩擦音，弹拨之可有弹响声。若是该部位损伤引起的“偏头痛”，在肩胛骨内上角处强刺激按压，头痛可随之消失。不少患者在上4位颈椎横突后结节处可有压痛及硬结。4、让患者尽力后伸患侧上肢，上提并内旋肩胛骨，可使疼痛加剧，或根本不能完成此动作。令患者头向患侧做抗阻力旋转，常常引起肩胛提肌牵拉痛。5、X线检查，骨骼无异常改变。治疗急性损伤和疼痛剧烈者，可采取局部封闭、针刺治疗。慢性损伤的患者，应首选针刺治疗。1、在肩胛骨内上角及周围软组织处有压痛者：令患者坐位，自然靠于椅背，肩部肌肉放松，双上肢下垂。针刀刀口线与肩胛提肌纤维方向一致，针体垂直皮肤刺入，缓慢进针，刀刃达第2肋骨骨面，先纵行疏通剥离，后横行铲剥。然后将针刀提起，刀刃不出皮肤，令针身向颈部倾斜，约与皮肤呈50度角，针刃斜向下刺至肩胛骨内上角骨面，纵行疏通剥离，有硬结者可纵切几刀后出针。（如图）肩胛提肌针刀治疗2、压痛点在C1--4横突后结节处：令患者俯卧位，胸下垫枕，双手伸开重叠放于床上，额头抵于手背上，使头颈微前屈。刀口线与人体纵轴平行，针体垂直于颈椎横突后结节骨面（针尖约向内倾45度角）刺入皮肤，缓慢进针直达骨面。先做纵行疏通剥离，再做横行剥动，若骨面有硬结或厚钝感，可切几刀。操作过程中，针刀刃始终运动于横突后结节骨面。（如图5-9）横突部位针刀松解3、在肩胛骨脊柱缘最上端有明显的局限性压痛者：令患者坐位，臂后伸，肘关节屈曲放于背部，将肘压向前方，这时肩胛骨翘起，离开胸廓约1Cm。术者在肩胛骨内上角脊柱缘易摸到肌肉止点的准确压痛部位。在压痛部位局麻后，选斜刃针刀，刀刃方向与肌纤维方向平行，针体垂直于肩胛骨背面，倾斜的刃口对着外下方，探至肩胛骨脊柱缘，斜刃在骨内缘骨面划割3-5下。注意事项1、针刀在肩胛骨内上角治疗时，针刀一定不可刺入过深，要以肋骨面、肩胛骨为准，以免误入胸腔导致气胸。2、针刀在颈部治疗时，一定先摸准颈椎横突后结节，以左手拇指为切手压紧皮肤，针刀快速刺入皮肤后，要摸索进针，直达后结节骨面，不可盲目冒进。因为该处神经、血管丰富，且为生命之中枢，稍有疏忽，可能会造成大的伤害。病案举例1、赵某，女，30岁，教师。五年前生孩子后出现右侧偏头痛，右肩疼痛，常不自主耸肩，看书或批改作业时间长，即感头痛、右肩酸胀不适，喜揉按捶打肩部，劳累或生气后可使症状加重。医院，诊为“月子病”。口服祛寒除湿中药，局部针刺治疗。治疗期间肩部症状有所缓解。年2月因症状加重，求治。查：颈椎、肩关节X线检查无异常发现，血沉10mm，抗“O”u，右肩胛骨内上角周围压痛明显，内上角骨尖可触及疤痕结缔组织，强刺激推拿可使偏头痛明显减轻。诊为：右肩胛提肌损伤。因局部压痛明显，患者怕痛，故先局部封闭后再行针刀治疗。一次性注射器抽取5ml镇痛液（1%利多卡因+5mg强的松龙），刺入皮肤后即注入镇痛液1ml，缓慢深入刺达肋骨面注入镇痛液2ml，将针提起在肩胛骨内上角骨面上注入镇痛液2ml。按上述针刀操作方法治疗。嘱患者改正不良坐姿，加强颈部活动。一次而愈，半年后随访无复发。2、刘某，男，30岁，医生。一月前乘车入睡歪倒一侧，虽觉颈部扭拉得酸痛难受，但因过于困乏没有改换姿势，之后左侧颈部疼痛，似有一根绳子在里面拉紧，低头或左右转头颈，牵拉痛。曾诊断为落枕，行针灸按摩理疗多次，不见好转，迁延一个多月，年7月求诊，查：颈部无明显压痛点，左侧肩胛骨内上角，有片状硬结，压痛，头向右转受限，诊为肩胛提肌陈旧性损伤急性发作。患者坐位，上肢自然下垂，术者立于患者左侧后方。于压痛点处定点，刀口线与肩胛提肌纤维方向一致，垂直于皮肤刺入，缓慢进针刺达肩胛骨内上角骨面，略提刀至紧硬之变性软组织的浅部，向下刺切疏导，针下有松动感后出针，患者自觉有强烈酸胀感。术后未做手法，痊愈。随访17年未复发。3、李某，男，41岁。无明显诱因两月前出现右肩上疼痛酸胀，右上肢后背受限并引起肩痛，医院就诊，诊为肩周炎，理疗按摩打封闭，症状略有好转，近日工作劳累（低头工作时间增加），原来症状加重。查：右肩前外及肩胛骨后面无阳性点，右上肢上举，外展无受限，右上肢后伸至腋后线因痛受限。肩胛骨内上角顿厚感，压痛。沿肩胛提肌纤维方向向上，有肌隆起并有压痛，距离越为3厘米，诊为右侧肩胛提肌损伤。患者侧卧位，身体前倾，患肩在上，右上肢贴于胸前，右手搭右肩上，右侧肩胛骨内侧略翘起。触摸到肩胛骨内上角定点，因为疼痛范围较大，在内上角尖端及两侧定三个点（内角尖端和左右旁开各1厘米处肩胛骨上缘、内侧缘骨面）；在肌隆起处，沿其纵轴方向等距离定4个点，均垂直皮肤进针，内上角处三点缓慢刺达肩胛骨骨面，将紧硬组织切开；肌隆起处，针刀刺破皮肤后，缓慢进针达变性筋膜层，针下有明显刺达牛皮纸的硬韧阻挡感，纵切三刀后出针。被动活动右上肢，尽力使右上肢后伸至患手过脊柱中线。一次而愈，随访8年未复发。探讨1、从以上三个病例可以看出，肩胛提肌损伤可以表现为临床中不同的症状，可以诊断为头痛（病例1）、落枕（病例2）、肩周炎（病例3），其治疗均为松解肩胛骨内上角的阳性点而取效。但在治疗中，我们可以选择不同的体位，不同的治疗点治疗，术后可以用手法，也可以不用，视具体情况而定。2、肩胛提肌损伤在临床中发病率比较高，除了单独发病之外，更多的是合并周围组织较广泛损伤，但肩胛骨内上角的病变点则是必须重视的。肩胛骨内上角肩胛提肌附着点范围比较大，包括内侧缘上段一部分、上缘一部分（如图5-8），临床中，很容易忽略尖端以外的部分，包括内上角骨面靠上的肌肉肥厚，仅重视内上角骨面一点，常常会有效，但不理想，这是检查的失误，更是认识的偏颇。3、松解肩胛骨内上角肩胛提肌附着点时，有人将刀口与及纤维方向一致纵切，并横行移动刀口位置，称之为梳理，也有人将刀口线旋转，与肩胛提肌纤维方向垂直纵切，即切断部分肌纤维，解除肌肉的挛缩紧张。笔者认为，第一种松解方法是常用的，第二种方法是在挛缩变性非常严重时可以选用的。原则是尽量减少副损伤。4、松解肩胛骨内上角肩胛提肌附着点时，有人将刀口与及纤维方向一致纵切，并横行移动刀口位置，称之为梳理，也有人将刀口线旋转90°，与肩胛提肌纤维方向垂直纵切，即切断部分肌纤维，解除肌肉的挛缩紧张。笔者认为，第一种松解方法是常用的，第二种方法是在挛缩变性非常严重时可以选用的。原则是尽量减少副损伤。5、肩胛骨内上角位置有压痛不一定都是肩胛提肌附着点损伤所致，该处还有一个滑囊紧贴骨面，对肩胛提肌运动起润滑作用，切割松解时用切开剥离法是恰当的。还有，在该处的浅层深筋膜部位，有一个小的皮神经穿出，既可有压痛，也可有局部疼痛，容易混淆。当触诊时发现手下浅层有顿厚感，轻压即痛者，治疗时可考虑提针至皮下十字切开筋膜，松解皮神经的卡压。6、我们讲针刀刺达骨面主要强调的安全，骨面是重要的参照物，针刀达到骨面后一定略提起针刀后，针刃在紧张挛缩的肩胛提肌上松解切割。如果你已经有非常灵敏的手感和临床治疗经验，倒是真的不必惦记着一定要把针刀刺达骨面，但注意安全。7、我们原来要求针刀刺达第二肋骨骨面，不是没有道理，是针对肋骨面有软组织损伤的时候，但此时损伤的多不是肩胛提肌。颈肋肌损伤的可能性更大些，如果两者合并有损伤，当然需要治疗。其体位的选择就显得更为重要，坐位患肘抵于扶手上，令肋骨上移，我们的手指可以清楚地压到肋骨上，触摸到硬结与条索。8、横突后结节部位针刀治疗，也可以选择患者去枕侧卧位操作。一手拇指或中指指腹下压皮肤，抵至后结节骨面软组织硬结，一手持针刀紧贴手指尖端或指甲，垂直皮肤刺入，在左手指引导下，慢慢推针至骨面，再提针刀刃至硬结浅层，向不同方向刺切几刃。必要时，针抵骨面横剥几下出针。若硬结小或无硬结，只需把贴近骨面硬韧的腱性组织切开一刀即可。

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白广阔，中医经络微创疗法创始人。医院院长、医院院长、中国民间中医医药研究开发协会骨伤分会经络微创委员会主任委员、中国科学院老专家技术中心智库委员、中国民族卫生协会经络微创技术培训基地主任、中国民族卫生协会高新技术国医专家委员会首席专家、国际针灸师、著名脊柱微创专家、全国骨病学术委员会副主席、国医讲师团特聘专家中医适宜技术讲师。

二十岁开始学习疼痛，拜访全国各地针刀、软外、针灸、手法等名师大家三十余人，将古中医经络学、朱汉章针刀医学理论、宣蛰人软组织外科学与张天民的弓弦力学，以及西医的筋膜理论融会贯通，形成了自己的一套独特理论体系，独创“中医经络微创疗法”，专业治疗颈腰椎病及脊柱相关疑难杂症。从事疼痛工作二十余年，通过临床上上百万病例证明了该疗法的确实有效性，获得病患极大好评!并先后在国家级核心期刊发表了十几篇关于中医经络微创疗法文章。取得荣誉：1.年中央电视台《发现之旅》频道对该疗法给予15分钟专题报道。2.中医经络微创技术年选入中医高新适宜技术；3.年9月被国家卫健委主管、国医大师李佃贵领导的北京中西医慢病防治促进会列为全国推广的慢性病康复适宜技术；4.年10月经络微创技术再次入选中医适宜技术——中医治未病适宜技术推广项目！5.年11月医院经公众投票、同行业竞选及专家组考核后被中国管理科学院与中国商会杂志社评定为全国百佳中医技术科研示范基地，同时中医经络微创技术也被评选为中国十大特色特效中医疗法！白广阔院长被专家评委授予“推动中国中医事业发展年度杰出贡献奖”！

中医经络微创疗法是一种单纯依靠刃针、圆利针、针刀针刺治疗颈椎病、腰椎病和脊柱相关内科疾病的一种效快力宏的单纯针刺疗法。是将中医的整体观念和西医的精微解剖相结合，用传统中医的黄帝内经、五行针灸，经络经筋和现代医学里软组织外科学、针刀医学、弓弦力学、肌肉斜刺与颈肩腰腿痛、弓弦应力原理等理论知识结合临床实践而总结出来的一种新的治疗方法。深知原理，注重疗效，治疗时不用药物，不辅助手法，不用麻药，治疗过程简短高效，安全无副作用。

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