肩袖损伤的诊断与治疗

肩袖损伤

诊断与治疗

肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。肩袖损伤是好发于中老年人的肩关节疾患，统计表明其发病率占所有肩关节疾病的17%～40%。造成肩袖损伤的机制与肩关节缺血退行性病变、肩峰反复撞击、异常生物力学因素有关。

临床表现

肩关节疼痛和活动度下降受限是肩袖损伤的主要表现。病人主诉疼痛的区域通常在肩关节前方或者外侧，肩关节后方的疼痛、斜方肌的疼痛或者沿肘关节放射至手指的疼痛需注意鉴别颈椎疾病。疼痛症状一般在活动时加重（尤其是做过头动作时），休息时常减轻。夜间疼痛是肩袖损伤的病人比较典型的临床表现，严重者因疼痛无法睡眠。活动受限以上举受限最常见，特征性表现为主动活动受限而被动活动受限不明显，但肩袖损伤后继发肩关节粘连的病人中，主、被动活动也可表现为相同程度的受限。

病因

1.创伤

是年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。

2.血供不足

引起肩袖组织退行性变。当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖的这个危险区最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，使肌腱发生退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。

3.肩部慢性撞击损伤

中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。当上肢前伸时，肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带，引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症和肌腱侵袭。急性的暴力损伤可以导致旋转带断裂。

肩袖的四条肌腱

1.冈上肌

冈上肌起于冈上窝，向外行经喙肩弓之下，以扁阔之腱止于大结节最上部小骨面，且与关节囊紧密结合形成肩袖的顶和肩峰下囊的底。因此，它是肩峰下区极其重要的内容之一。也是肩部容易出现问题的常见部位，最终发生肩关节功能紊乱。冈上肌是肩关节外展活动开始15°的发动者。由于它是形成肩袖最关键的部分，而肩袖对维持肩关节稳定是非常重要的结构。因此，冈上肌对肩关节的主动运动有特殊意义。当冈上肌发生断裂或退行性变时，在肩关节外展60°～°时会出现疼痛(痛弧综合征)。

冈上肌示意图

2.冈下肌

冈下肌是肩袖的组成肌之一，肩袖是维持肩关节稳定的主要解剖构造，其作用主要是使肩关节旋外。

3.小圆肌

小圆肌，位于冈下肌下方，冈下窝内，肩关节的后面。起始于肩胛骨的腋窝缘上三分之二背面，经肩关节后部，抵止于肱骨大结节下部。其作用是使肩关节旋外，内收。

冈下肌、小圆肌示意图

4.肩胛下肌

肩胛下肌subscapularis，位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节。作用是使肩胛关节内敛和旋内。肩胛下肌多因上肢突然内收、内旋而突然损伤，或因长期持续上肢内收、内旋动作来回多次收缩、舒张肩胛下肌使起止点处腱纤维轻微撕裂，小血管破坏。

肩胛下肌示意图

体格检查

1.冈上肌肌力可通过Jobe试验来检查，在肩关节前屈90°在肩胛骨平面保持手臂内旋，检查者双手握住病人前臂，病人抗阻力上举力弱或疼痛均为Jobe试验阳性，提示冈上肌腱损伤。

患者坐或站立，胳膊从肩胛骨向斜前方向伸出，拇指平行于地面（Jobe征）/拇指向上（满罐）/拇指向下（空罐），在肩胛骨方向施加一个向下的压力，如果患者不能形成对抗，则为阳性。

2.Lag试验是指主动和被动活动可达到的最大角度存在差别。外旋Lag试验，病人上肢下垂贴于胸壁，被动外旋病人肩关节至最大角度，撤去外力后病人无法维持外旋最大位置而迅速内旋，则为阳性。另外一个检查主动外旋肌力的试验是“吹号征”，正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，肩袖损伤的病人主动外旋肌力下降或丧失，往往需要代偿性外展肩关节来完成吹号动作，即为“吹号征”。外旋Lag试验和“吹号征”阳性，均提示冈下肌－小圆肌巨大损伤。

患者坐或站立，医者位于正对面，肘部呈90度弯曲，在体测做一个抗阻外旋或者外展90度位做抗阻外旋，观察是否存在肌力下降。

患者站立，肘部呈90度做外旋动作。对于完全的冈下肌撕裂或麻痹患者，外旋位置无法维持。

“吹号征”试验，患者坐或站立，做把手放到嘴边动作，如果患者外旋没有力量，可能会抬高肘部来带长才能完成动作。

3.肩胛下肌肌力可以用lift-off试验来检查。病人取站立位，将病人的手贴于背后，手心向外，嘱患者抬离背后，并给与一定阻力，如患者不能完成或力弱则为Lift-off试验阳性。

患者站立，将手掌置于腰部，手掌朝后，主动做后抬手动作假如患者无法完成即为阳性。或者医者给其一个阻力，跟对侧对比，如果明显力弱或疼痛，都为阳性。

另外一个检查肩胛下肌肌力的方法为Belly-press试验。病人将双手放在腹部，手腕伸直手心压腹，肘部离开胸部，保持此姿势用力压腹，如果压腹时不能保持肘部向前，或者压腹时屈腕、前臂向后者为阳性。另一个方法是双侧压腹部，检查者压肘部，通过肌力来判定肩胛下肌损伤情况。肩胛下肌轻度损伤的病人在肩关节内旋终末角度时，会利用后方三角肌的辅助，导致手掌无法维持平放在腹部的位置。需要注意的是，在一些继发肩关节粘连、肩关节被动内旋无法达到检查要求的病人中，进行Lift-off试验或Belly-press试验的结果不可靠。

患者坐立，腰部伸直，曲肘，将手放于腹部，肘部位于身体侧前方，腕部及肘部保持不动，用手做压腹动作，如果需屈腕已完成压腹动作即为阳性。

辅助检查

1.X线平片

X线检查用来评估肩峰形态，肱骨头和肩盂、肩峰的关系，X线片可判读肩袖损伤者肱骨头置是否变化和肱骨大结节有无明显硬化增生畸形，其阳性率为75％，特异性为97％，以及除外其他疾病，如钙化性肩袖肌腱炎、骨性关节炎和骨破坏等。X线常规检查为肩关节正位、冈上肌出口位。X线片对肩袖损伤无直接诊断价值，但有助于排除其他病变，可作为鉴别诊断的依据。

2.MRI（核磁共振）

MRI是目前在诊断肩袖疾病中最常用的检查，主要优势是提供的信息量大，包括肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度、二头肌腱病变等。这些信息对于疾病的诊断、治疗计划和判断预后非常关键。

3.Ｂ超检查

从80年代开始应用于临床，是一项无创、准确性较高的方法，具有能够动态观察的优势，并且可以同时检查双侧肩关节，但因仪器及操作者水平的差异、诊断标准不同，Ｂ超检查的准确性对操作者的依赖性较强。各学者报道的诊断准确率自60％-98％不等。

治疗

Neer()将肩袖损伤分为Ⅲ期：I期为年龄25岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上区点状触痛，有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；Ⅱ期为年龄25～40岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与I期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨性改变，年龄在40岁以上，病史长，可以轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限，被动活动大于主动活动。

临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法。

1、非手术综合治疗

适用于NeerI期，特别是伤后少于3个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。

2、手术治疗

若非手术综合治疗4～6周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱-骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。

视频链接：关节镜下肩袖损伤修补术视频

参考文献：

1.朱绍阳、刘宁、梁振雷，《肩袖损伤的机制及关节镜手术治疗肩袖损伤的研究进展》，中国临床研究

2.邵明磊、孙嘉阳、阮庆、吴秋季，吕佳音，《肩袖损伤的研究进展》，中国实验诊断学

温馨提示：如有相关症状，请尽快至正规医疗机构骨科、运动医学科就诊，以免延误治疗。

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