关节镜手术治疗稳定型内侧半月板ramp损

引用本文:刘心,冯华,洪雷,等.关节镜手术治疗稳定型内侧半月板ramp损伤的前瞻性随机对照研究[J].中华外科杂志,,55(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.

Ramp损伤为内侧半月板后角至后内侧关节囊移行区域的撕裂[1]，又称为前交叉韧带(anteriorcruciateligament，ACL)的不稳定征[2]，文献报道其发生率为9.3%～16.6%[3,4]。目前ramp损伤尚无统一的治疗标准。Strobel和Menisci[1]采用全内缝合技术治疗ramp损伤；Ahn等[5]主张在进行前交叉韧带重建的同时对ramp损伤进行缝合修补；Shelbourne和Rask[6]认为，对于撕裂长度10～20mm的内侧半月板后角损伤，仅采用创面打磨即可实现满意的愈合率(94%)。其他相关研究结果表明[7,8]，对于稳定性良好的内侧半月板后角纵行撕裂，不采用缝合修复，术后愈合率为50%～61%。目前针对稳定型ramp损伤是否需要行全内缝合修补尚无相关报道，在制定ramp损伤的治疗策略时，缺乏足够的临床依据。我们采用前瞻性随机对照方法分析在ACL重建的同时对稳定型ramp损伤是否需要进行缝合，现将结果报告如下。

资料与方法

一、纳入和排除标准

纳入标准：(1)术前诊断为前交叉韧带损伤；(2)接受关节镜手术治疗；(3)术中探钩经前内入路探查显示ramp损伤为稳定型，即在探钩探查时，半月板后角无移位，不随探钩活动而进入髁间窝；(4)临床资料完整，术后随访2年以上。排除标准：(1)合并其他内侧半月板后角撕裂；(2)膝关节多发韧带损伤，若前交叉韧带损伤合并内侧副韧带损伤，则不作为排除标准；(3)既往曾接受内侧半月板撕裂修复手术；(4)下肢力线正常。

二、研究设计与随机分组

1．样本量估计：

使用统计学软件G3进行效能分析[9]，如以ramp损伤术后愈合情况对膝关节功能的影响作为观察指标，设定95%CI，以P0.05为差异有统计学意义，随机化分组后每组患者病例数需达36例，可获得80%的效能。按照20%预计临床失随访率，两组患者共需80例(每组40例)。

2．分组方法：

采用随机化表格法分为缝合组和对照组。缝合组ramp损伤施行关节镜下全内缝合修复(图1A，图1B)，对照组ramp损伤不缝合，仅接受撕裂创面的打磨、新鲜化处理(图1C)。两组患者均接受关节镜下前交叉韧带单束重建手术，移植物均为自体腘绳肌腱。患者的治疗方案经过伦理委员会论证(积伦科审字第－14号)，治疗过程经患者签署知情同意书。

图1

关节镜手术治疗右膝关节前交叉韧带及内侧半月板后角损伤患者的镜下图像：1A示右膝关节行自体肌腱移植重建前交叉韧带患者(男性，32岁，打篮球摔伤)探钩检查图像，可见内侧半月板后角稳定；1B(与1A为同一患者)示右膝关节ramp损伤经过全内缝合修复；1C示右膝关节ramp损伤行前交叉韧带重建术患者(女性，35岁，骑自行车摔伤)撕裂缘两侧接受打磨和创面新鲜化处理

图2

前交叉韧带损伤合并内侧半月板ramp损伤接受前交叉韧带重建手术患者(男性，28岁，踢足球扭伤左膝关节)术后2年MRI影像：ramp损伤接受创面新鲜化处理，ramp损伤区域为正常密度信号(箭头所示)

3．研究假设：

对稳定型ramp损伤，进行手术缝合修补的愈合率要优于对照组。

三、术后康复

参照ACL重建术后的康复过程。术后膝关节伸直位支具制动3周。术后即刻开始被动膝关节活动度锻炼，至术后4周时膝关节被动活动度为0°～12°，术后6周膝关节活动度达到健侧水平。术后2周开始部分负重，4周完全负重。术后6个月内避免跳跃、折返跑等剧烈体育活动。

四、临床评估

1．MRI评估：

所有患者于术前及最终随访时均接受MRI检查(Sigma，德国通用公司)，以完全愈合、部分愈合和不愈合进行分类计数。

2．ramp损伤愈合的判断标准：

(1)完全愈合：在包含ramp区域的全部图像中，半月板上、下表面均未见Ⅲ级信号(图2)；(2)部分愈合：在任意图像中，上表面或下表面可见Ⅲ级信号，但图像层数少于术前；(3)不愈合：术后ramp区域可见Ⅲ级信号贯穿半月板组织，且图像层数与术前相同。

3．膝关节稳定性评估：

采用关节测量仪(KT－，美国MEDmetric公司)对双侧膝关节进行测量(Lachman检查)，记录患侧和健侧胫骨前向移动的差值(3mm为完全正常，3～5mm为良好)，手术前后对膝关节进行轴移实验检查。

4．主观功能评分：

患者手术前后行Lysholm主观功能评分，国际膝关节评分委员会(InternationalKneeDocumentationCommittee，IKDC)主观功能评分。同时，检查患者有无临床症状及体征包括膝关节内侧间隙疼痛或压痛、术后膝关节交锁和反复发生的膝关节肿胀。

五、随访方法

患者在术前接受膝关节稳定性检查及功能评分，于术后3个月、6个月、1年及2年或以上随访时接受膝关节稳定性及功能评分，在术后1年、2年或以上随访时接受膝关节MRI检查。术后的膝关节稳定性检查、功能评估结果及MRI结果以最终随访结果为准。

六、统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

年8月至年4月我中心连续收治例ACL损伤且接受手术治疗的患者，合并ramp损伤例，其中91例符合纳入和排除标准入选本研究。73例患者获得最终随访，随访率为80.2%，其中缝合组40例，对照组33例。两组患者在年龄(t＝0.，P0.05)、性别(χ2＝0.，P0.05)、受伤至手术时间(t＝0.，P0.05)和合并损伤(χ2＝0.，P0.05)方面差异均无统计学意义(表1)。63例(86.3%)患者术前MRI评估存在ramp损伤，其余10例患者中，6例怀疑可能存在ramp损伤，4例未发现ramp损伤。

随访截止至年4月，随访时间24～72个月，平均(38.9±16.1)个月。至随访结束时，根据MRI评估ramp损伤愈合情况(图2)，缝合组与对照组患者术后ramp愈合率差异无统计学意义(χ2＝0.，P0.05)(表2)。

三、术后ramp区域愈合情况和膝关节稳定性的关系

术后两组间膝关节稳定性差异无统计学意义(t＝－0.，P0.05)。ramp区域完全愈合者膝关节稳定性明显优于部分愈合或不愈合者(χ2＝11.，P0.05)(表3)。

四、两组患者主观功能评分

缝合组和对照组患者术后膝关节Lysholm评分分别为88.7±4.8和88.9±4.6，差异无统计学意义(t＝－0.，P0.05)；IKDC评分分别为83.6±3.7和82.6±3.9，差异无统计学意义(t＝－0.，P0.05)。

讨论

我们的研究结果显示，在ACL重建术后稳定性恢复良好的前提下，稳定型ramp损伤是否采用手术缝合对术后早期愈合率无显著临床差异，该结果未能证明本研究假设，即针对稳定型ramp损伤，缝合组与对照组差异无统计学意义。相关文献表明，ramp损伤是前交叉韧带损伤的常见合并症[2,3,4,10,11]，漏诊率为5.8%～15%[12,13,14]。Bollen[4]和Peltier等[15]认为在关节镜手术中，常规前方入路对ramp损伤难以做到有效的评估，需要将关节镜经髁间窝进入后内侧室或经后内侧入路进行观察。Sonnery－Cottet等[2]的研究结果显示，对于部分稳定性较好的ramp损伤，需要对损伤部位进行清创处理方可准确评估撕裂的实际范围。

以往的研究结果表明，对于半月板撕裂后稳定性较好的患者可通过非缝合的方式实现愈合[8,16]。Shelbourne和Rask[6]的结果显示，对稳定型内侧半月板纵行撕裂，即使不采用缝合修复，绝大部分病例术后依然能够获得满意的愈合。Chhadia等[17]认为对于稳定型的半月板后角撕裂，长度1cm者可不做特殊处理。Nepple等[18]的研究结果显示，对于撕裂范围较小的半月板损伤，无需进行缝合修复，对创面进行打磨、新鲜化处理即可有效促进愈合。而Ahn等[5,19]认为在膝关节活动过程中，ramp损伤撕裂缘有潜在分离的风险，缺乏足够的稳定性，主张对其进行缝合修复。ramp损伤所处位置具有一定的特殊性[4]，在关节镜探查过程中能够保持较好的稳定性的病例，是否可以采取非缝合的处理方式，目前相关文献报道较少，且多为回顾性研究。本研究结果提示，稳定型ramp损伤无需进行修复操作，仍能获得满意的愈合率。

在对ramp损伤进行预后评估时，我们采用MRI作为主要参考依据。有学者指出，对于内侧半月板后角损伤，MRI的诊断准确率较低[20,21]，尤其是ramp损伤，MRI难以作为有效的术前诊断工具，需要在术中进行关节镜探查确诊[4]。然而，VanDyck等[20]发现对于内侧半月板后角损伤，采用MRI进行术前检查的诊断准确率可达90%；在Peltier等[15]的研究中，73.9%(17/23)的患者术前MRI可发现明确的ramp损伤。本研究中，与关节镜诊断结果相比，86.3%的患者术前MRI发现ramp损伤，漏诊率为5.5%(4/73)。为提高MRI的准确率，本组患者术前接受MRI检查与手术的间隔时间均不超过1周，全部MRI均在同一中心完成，手术前后及术后随访时的MRI条件相同。在质量控制良好的前提下，MRI可作为ramp损伤可靠的诊断依据。

我们研究结果显示，ramp损伤的愈合率与膝关节稳定性密切相关。ramp损伤完全愈合的患者，ACL稳定性明显优于部分愈合或不愈合者。其原因可能在于当膝关节稳定性恢复后，ramp区域的撕裂缘两侧获得了稳定的力学环境，有效地促进了创面愈合，需要注意的是，本研究中术后ACL无失效病例。若患者术后存在ACL失效，是否会影响ramp区域的稳定而导致愈合失效，尚需进一步研究证实。需要注意的是，我们的研究仅针对稳定型ramp损伤进行非缝合处理，对于不稳定的ramp损伤，仍推荐采用缝合修复的治疗方法，在研究期间，82例术中证实不稳定的ramp损伤均接受缝合修复。

我们研究的优势在于所有患者均为连续收治的病例，且随访率较高，80.2%(73/91)的患者获得2年以上随访。如果稳定型ramp损伤无需进行缝合修复，则可在一定程度上降低手术难度，节省手术时间，避免过多的缝合操作导致的并发症[2,19]。不足之处在于病例数较少，效能检验表明每组患者需要至少36例方可达到80%的信度，对照组患者术后仅33例获得随访，导致信度有所降低。ramp损伤的术后愈合程度采用MRI进行分析，可能存在一定的假阳性结果；且随访时间较短，随着术后时间的延长，ACL移植物的稳定性可能出现变化，是否会对ramp损伤的愈合造成影响，需要进一步的临床研究。

我们的研究结果表明，前交叉韧带重建术后，在膝关节稳定性恢复良好的前提下，稳定型内侧半月板ramp损伤是否手术缝合与术后早期愈合率及主、客观疗效无关，ramp损伤愈合率与ACL稳定性有显著相关。

（参考文献略）

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