膝关节韧带损伤体格检查之二

脊柱甘露语林?公益音声组王春彦读诵

引言

膝关节为人体最易扭伤之关节，脊柱甘露语林，于近期发布「膝关节韧带损伤体格检查之一」，阐述了前交叉韧带、外侧副韧带与后外侧角损伤之查体，篇幅所限，将后续见地，呈现于众，普为饶益，是为膝关节韧带损伤体格检查之二

后外侧角损伤PLC之评估

内翻推力步态：膝关节后外侧损伤为最困扰性损伤之一，缺乏后外侧稳定结构，胫骨外侧平台和股骨髁之凸形表面，可致外侧间室张开，即使步态正常，尤其是慢性不稳之时；需要注意的是，患者以屈膝步态、或膝内翻（内侧间隙塌陷）而非外侧张开，加以代偿，可无明显查体发现

外旋反屈试验：为PLC最基础之特殊查体；检查者以患足大拇趾支撑防松之小腿，检视膝关节位置；与健侧对比，相对过伸、胫骨外旋和膝关节内翻，或提示PLC损伤；敏感度33%至94%

后外侧旋转抽屉试验：由Hughston和Norwood于年首先描述；为标准后外侧抽屉试验之变迁；膝关节屈曲90度，髋关节屈曲45度，足固定于轻度外旋15度，于胫骨结节处施加直接向后之力；单纯PLC损伤，轻度外旋所致旋转不稳更多；而单纯后交叉韧带PLC损伤，则移位不稳更多

拨号试验：检查者以拨号试验界定胫骨相对于股骨之外旋，区分单纯PLC损伤和PLC与PCL联合损伤；患者俯卧，以便双侧同时检查，观察膝关节后方有无瘀斑与肿胀；膝关节分别于屈曲30度位（PLC得以分离）和90度位，于胫骨施加外旋力，双侧对比；足踝完全背屈作为胫骨旋转标志；膝关节屈曲30度位，外旋增加10度；而非屈膝90度位，提示PLC损伤；若屈膝90度，拨号试验阳性，提示PLC与PCL联合损伤，或PLC与内侧结构联合损伤

站立捕获试验：患者站立，膝关节轻弯，内旋躯干而实现股骨于胫骨上之内旋，若感觉到膝关节不稳，考虑为阳性；此试验基于患者数量少，尚待考证

后交叉韧带PCL损伤

结构特征：PCL为胫骨后移之主要限制体；股骨附丽点广泛，垂直起于股骨内髁前内侧面；向后外侧而行，止于胫骨中后方、关节线以远约1cm处之小窝，紧邻内侧半月板后角；由前外侧与后内侧纤维束构成

损伤机制：PLC损伤多为高能所致，87%为多韧带伤；而且，急诊室诊断之PCL损伤，95%与多韧带伤有关；常见机制为机动车碰撞时，胫骨碰及仪表盘所致；单纯PCL损伤亦见于运动员足跖屈、膝关节胫骨结节触地；单纯PCL损伤常未诊出，归因于损伤时“砰”之声、肿胀，皆不如ACL明显，复发性不稳亦罕见

体格检查：

胫骨后沉征：随机对照试验表明其敏感度79%，特异度%

后抽屉试验：于胫骨后沉征基础上，添加一向后之力——足置于中立位，于胫骨平台以拇指向后推胫骨，并与对侧对比；急性PCL损伤，敏感度51%或52%；慢性损伤，敏感度90%，特异度99%；可依据胫骨后移程度而分级

股四头肌活性试验：体位同后抽屉试验，要求患者轻轻收缩股四头肌；于PCL缺失之膝关节，屈膝90度，胫骨向后半脱位；收缩股四头肌可复位；即为阳性；与前述试验相比，敏感度不高

结语

基于系统之病史采集与体格检查，临床医师能够准确而有效诊断多种膝关节疾病，包括韧带损伤；MRI并非总有必要，且不应取代病史采集与查体。

参考文献

1.急性踝扭伤恢复策略：休养VS锻炼。脊柱甘露语林，年11月22日

2.人体内踝三角韧带之构成与形态变异。脊柱甘露语林，年3月30日

3.BronsteinRD,SchafferJC.PhysicalExaminationofKneeLigamentInjuries.JAmAcadOrthopSurg.Apr;25(4):-.PubMedPMID:.

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——《格言联璧》

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