掌握足部Lisfranc损伤看这篇
2017-1-16 来源：不详 浏览次数：次「Lisfranc损伤」狭义上指一个或多个跖跗关节脱位或损伤，而目前更多用来描述中足第跖跗关节的损伤。这损伤以法国外科医师JacquesLisfranc（～）命名，他于年首次描述，并通过跖跗关节进行截肢。
Lisfranc损伤包含范围比较广，如单纯韧带损伤、韧带损伤伴骨折或关节内骨折，诊断和治疗都比较困难，若漏诊或误诊将会给患者带来长期功能障碍。
英国Watford医院的Welck教授从解剖、流行病学、分型、影像学、目前治疗现状等方面进行阐述，文章发表在Injury杂志。
一、流行病学与发病率
Lisfranc损伤并不常见，占全身骨折的%，常合并跖骨或跗骨骨折。有研究报道美国发病率约1/人年，这数值明显被低估，因为初诊过程中至少有三分之一的患者被漏诊。男性发病率约为女性的～4倍，可能由于参加剧烈运动中男性居多。此损伤发生在所有年龄段，但主要集中在30～40岁。
Lisfranc损伤大多数（87.5%）患者为闭合损伤，在运动员中发病率逐年增高，三分之一发生在低能量运动中。随着更多的高强度的运动训练，如足球、体操、骑马、跑步等，其发病率将会升高。
二、解剖Lisfranc关节（所谓的跖跗关节，TMT）主要由三个楔骨和骰骨（近端)）及五个跖骨（远端）构成。跖跗关节呈S型，可分成3柱，外侧柱包括骰骨、第4、5跖骨；中间柱包括第、3跖骨及中间楔骨和外侧楔骨；内侧柱包括第1跖骨及内侧楔骨。第1跖骨基底部与中间、内侧楔骨形成「榫」结构，维持跖跗关节的稳定。研究表明第跖骨短于正常值是Lisfranc损伤的独立风险因素。
跖跗关节周围的韧带结构进一步加强了Lisfranc关节的稳定性，对于骨科医生，了解其韧带结构极其重要。所有跖跗关节被背侧和跖侧韧带包绕，背侧韧带相对弱些，故骨折移位常出现于背侧。第至第5跖骨基底部通过跖骨间韧带连接，而第1跖骨与第跖骨间不存在跖骨间韧带，取而代之的是一条从内侧楔骨外侧至第跖骨内侧的跖侧韧带，常被称为「Lisfranc韧带」。
第1、第跖骨间的韧带群，包括Lisfranc韧带，常被称为「Lisfranc韧带复合体」。其中Lisfranc韧带是最强、最粗的，对第跖跗关节及足弓的稳定性起着非常重要的作用。第1、跖骨间的跖侧韧带同样起着稳定作用，尤其在脚尖着地受力时，如芭蕾舞演员用脚尖支撑整个身体的重量。
三、损伤分型Lisfranc损伤分型最早由Quenu和Kuss在年基于三柱理论提出的，被分为同侧型、孤立型、分裂型。年，Hardcastle对其进行改良，将其分为A、B、C3型，目前使用最为广泛。
A型：所有跖骨均向同一方向移位；B型：1个或多个跖骨部分移位方向不一致；C型：骨折移位完全不一致。由于Lisfranc损伤的复杂性，Myerson等将以往的B型和C型细分为B1，B，C1和C。B1型:第1跖骨内侧脱位；B型：第至第5跖骨向外侧移位；C1型：部分TMT关节不同方向移位；C型：全部TMT关节不同方向移位。
unley和Vertullo根据临床发现、负重X线检查、骨扫描，提出针对轻微低能量损伤分型。I型：患者活动受限、Lisfranc韧带复合体疼痛、前后负重X线检查未见移位，但骨扫描阳性。II型：前后负重X线检查示第1、跖骨间移位1~5mm，侧位片足弓正常。III型：前后负重X线检查示第1、跖骨间移位大于5mm，负重侧位片示足弓丢失、第1跖骨与内侧楔骨距离减少。Lisfranc损伤也根据是否完全或部分韧带断裂分型，以便选择最佳的治疗方式。
四、损伤机制Lisfranc损伤由直接或间接暴力引起，直接损伤常由车祸引起并导致严重软组织损伤，这可能会进一步恶化、引起严重的神经血管并发症或足部骨筋膜室综合征，直接损伤中的暴力方向决定了骨折移位的方向。若暴力直接作用于足背，将导致跖跗关节的跖侧的损伤，如果力量足够强大，且受力角度合适，可能会导致韧带断裂、骨折脱位，最终造成跖跗关节不稳。
间接暴力主要出现在运动损伤中，因为跖跗关节过多经历跖屈位旋前旋后。其伤害的程度将取决于确切损伤的机制和其暴力的大小。一般只涉及背侧韧带，而足底韧带完好无损，且跖骨间间隙未见增宽。若损伤严重，足底韧带也被撕裂，将使得整个跖跗关节不稳定，并导致跖骨关节向背侧脱位。
五、临床表现高能量损伤临床表现明显，易于诊断，包括足部畸形、疼痛剧烈、肿胀、负重受限。开放性损伤时常伴有皮肤及皮下软组织损伤，对于此类患者千万注意不要漏诊，因为有可能出现神经血管损伤或骨筋膜室综合征，若出现将带来严重的后果。
轻微跖跗关节损伤临床表现常不明显且损伤机制不清楚，诊断较为困难，需要临床医生高度怀疑。常为跖跗关节部位疼痛、肿胀，但是无畸形或内侧足弓缺失；负重足部疼痛，但可负重行走，这可能导低估其损伤的严重性。若出现足底瘀斑，应高度怀疑Lisfranc损伤，应进一步检查。有的出现「gap」征，即第1、跖骨间出现移位。对于严重损伤的跖跗关节，其跖骨移位排列明显不一致。
采用多种不同的方式检查轻微Lisfranc损伤，在跖跗关节处屈曲足部明确是否存在背侧半脱位和不稳。对跖骨施加外侧或内侧应力帮助预测哪些关节不稳定。最后，前足被动外展旋前出现疼痛也表明跖跗关节损伤。
对于漏诊为跖跗关节损伤患者，常伴随渐进性足弓不适、疼痛和活动受限。由于残留韧带不稳定，关节排列不齐，可呈现不对称的扁平足畸形。
六、影像学检查Lisfranc损伤首先通过单侧非负重（NWB）X线检查，包括前后位片、内斜位片、侧位片。这些检查足以用于检查明显的Lisfranc骨折脱位患者，但是对于轻微Lisfranc损伤假阴性率高。有报道漏诊率高达50%，NWB检查显示正常，而第1、跖跗关节存在移位。
因此在诊断轻微跖跗关节损伤时，应行负重位X线检查。有负重情况下，足部疼痛明显，有学者建议在局部麻醉下进行相应的检查。负重X线检查优于应力条件下X检查，因为负重位是全身的负荷施加于TMT关节，而应力条件只有有限的力量。最近，已有研究表明，在前后位拍片时，向头侧倾斜8.9°，大多数患者可提高跖跗关节的可视范围。此外，在诊断仍不明确的情况下，行双侧足部负重X线片可以识别细微的差别。
当怀疑存在跖跗关节损伤时，应注意一些X线上的重要表现。在前后位X线上，应该注意中间楔骨内侧缘与第二跖骨基底部的内侧缘对准。在内旋斜位片上，应该注意骰骨内侧缘与第四跖骨内侧缘对齐。同时应该观察第1、跖骨间距离不应超过mm。相关韧带损伤的影像学表现如，「fleck」征（斑点征），在第1、跖骨基底部间可见以一小骨碎片阴影，提示lisfranc韧带撕脱。
骨扫描技术可检查是否存在轻微Lisfranc损伤，有研究报道其在检测轻微非移位损伤和陈旧性损伤中极其敏感。
CT扫描可为Lisfranc损伤提供更为精准的检查，主要用于对骨及关节结构的检查，能够检查出平片阴性的轻微骨折或半脱位。CT常用于术前计划，但是检查韧带损伤存在一定局限性，且不能够行负重位或应力下X线检查。
MRI对检查软组织损伤及韧带损伤非常有用，对于平片和CT检查为阴性，并高度怀疑Lisfranc损伤时，应行MRI看是否存在非移位或微小移位损伤。有研究报道在预测lisfranc关节不稳时，MRI的敏感性及阳性预测率高达94%，因此在诊断轻微Lisfranc损伤中有着非常重要的作用。
七、治疗Lisfranc损伤漏诊或误诊将会导致渐进性畸形、关节不稳、创伤性关节炎，最终导致长期功能障碍。研究报道近一半Lisfranc患者后期发展为创伤性关节炎。
非移位稳定性损伤可采用非手术治疗，非负重石膏固定6周。6周后根据患者足部疼痛情况，可适当开始恢复功能锻炼，假如疼痛依然存在，可在足踝矫形设备辅助下负重行走4周。采用这种治疗方式可取得满意效果，大多数患者可恢复至其受伤前活动水平。如果存在韧带断裂，固定时间应更长，可能需要持续3~4个月。
移位或不稳定损伤患者需要手术治疗获得解剖复位。手术时机应到肿胀消退，皮肤起皱。高能挤压伤也应重点监测骨筋膜室综合征，一旦发生，需要行骨筋膜室切开减压术。由于内侧和中间柱需要坚强固定，需采用螺钉或背侧钢板稳定固定。外侧柱活动性大，应采用克氏针弹性固定。若在透视下可获得闭合解剖复位，可经皮螺钉固定。如果失败，则需要切开复固定。
根据损伤的类型选择不同的手术入路，第跖跗关节背侧正中切口可暴露第1、跖跗关节，第3、4跖跗关节间背侧切口暴露第3跖跗关节。如果同时需要两个切口，两切口的距离应尽可能宽，并且应保持完整性，同时注意避免损伤皮下神经血管束。若需要暴露外侧柱，则应在第4、5跖跗关节间行外侧切开。对于涉及多个跖跗关节的更严重的伤害，有学者提出在弓型动脉和跗外侧动脉之间的横向切口。
跖跗关节损伤固定方式较多，在一般情况下，在克氏针临时固定后，从近端到远端、内侧到外侧逐一固定。若损伤涉及内侧柱，可在解剖复位后，用一枚螺钉从第1跖骨向内侧楔骨固定。若Lisfranc韧带和第跖跗关节同时损伤，螺钉可从内侧楔拧入第跖骨基底部，以便Lisfranc韧带处于解剖位置愈合。如果外侧柱不稳定，应用克氏针从第4、5跖骨向骰骨固定。
关于螺钉固定Lisfranc损伤有一些问题应注意。螺钉何时取出仍不清楚，考虑其取出后可能出现再次移位，也有学者建议根据患者体重在3~6月内取出。然而，螺杆带来的并发症（如螺钉断裂）较为常见，且处理起来比较棘手。有研究报道螺钉可进一步损伤关节面引起创伤性关节炎。有学者建议采用可吸收螺钉，但需要进一步的研究。另一种方式为背侧钢板治疗Lisfranc损伤，可避免螺钉潜在的并发症，早期疗效好。克氏针一般在术后6周取出，避免负重锻炼时断裂。
八、治疗争议点对于多个跖跗关节严重关节内损伤、完全韧带损伤患者，治疗方式一直存在争议，目前大多数学者采用切开复位内固定，尽管文献称一期关节融合更合适。
一期融合手术步骤类似于切开复位内固定，但切除关节软骨，螺钉加压固定。这被认为是另一选择，因为切开复位内固定在治疗单纯Lisfranc损伤时，韧带愈合困难，并且增加关节退变风险，文献报道此类患者术后高达94%可出现创伤性关节炎，需二次关节融合术。
研究表明韧带损伤采用一期关节融合组功能恢复优于切开复位内固定组，前者更能够恢复至伤前活动水平；一期关节融合组二次手术发生率和相关并发症低于一期切开复位内固定组。
然而切口复位内固定与完全、部分关节融合组相比，发现完全关节融合组患者疼痛、足部僵硬、足弓丢失等更严重。在部分关节融合和切口复位内固定间疼痛水平无明显差别，因此作者建议一期完全融合应被用作补救性措施。
九、结果Lisfranc损伤若未及时手术治疗，超过6个月，预后较差。有多种方式评价Lisfranc损伤术后功能恢复情况，最为常用的是美国足踝协会评分（AOFAS）,包括以下方面：负重承受、步行情况、是否需要矫形靴、功能受限、疼痛程度，一共分。
短期局部并发症包括：感染、血栓形成、足骨筋膜室综合征、伤口并发症。长期并发症包括：关节不稳、扁平足畸形、创伤性关节炎。若初期未能获得解剖复位，其创伤性关节发病率增加60%。患者功能恢复情况取决于损伤类型，根据Hardcastle和Myerson分型，其中B型预后不如A或C型，可能是因为B型易被漏诊或误诊，治疗不及时等。
十、总结跖跗关节的复杂性意味着「Lisfranc损伤」这词包含了广泛的损伤类型，这些损伤常导致关节不稳、足部畸形、早期关节退变和慢性疼痛。如果首诊过程中被漏诊或未能得到正确的分型和治疗，并发症的发生增加。对于轻微的韧带损伤患者，应该保持更高的怀疑。
可行CT扫描或MRI检查。非移位损伤患者可采用保守治疗，其他患者应积极手术治疗。最为常用的手术治疗方式为切开复位内固定，可获得解剖复位和良好的功能恢复。而在严重的关节内骨折或完全韧带断裂患者应采用关节融合术。
重要文献1、最早分型介绍
HardcastlePH,ReschauerR,Kutscha-LissbergE,SchoffmannW.Injuriestothetarsometatarsaljoint.Incidence,classi?cationandtreatment.JBoneJointSurgBr;64(3):–56.
这篇文献最早介绍了Lisfranc损伤的分型，并且目前仍然应用广泛。
、骨折移位治疗
tavlasP,RobertsCS,XypnitosFN,GiannoudisPV.Theroleofreductionandinternal?xationofLisfrancfracture-dislocations:asystematicreviewoftheliterature.IntOrthop;34(8):–91
这篇系统回顾说明切开复位内固定在治疗Lisfranc骨折脱位患者的应用，共纳入了11篇文献和57例患者。
3、关节融合与切开复位内固定比较
heibani-RadS,CoetzeeJC,GivenasMR,DiGiovanniC.ArthrodesisversusORIFforLisfrancfractures.Orthopaedics01;35(6):e–73.
这篇系统回顾比较了一期关节融合与切开复位内固定，共纳入了6篇文献和例患者。
编辑：刘芳
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