腓骨皮瓣移植修复前臂复合组织缺损八例
2017-1-2 来源：不详 浏览次数：次各种原因导致的前臂大段骨（皮）缺损临床上并不少见，治疗难度大。目前主要治疗方法有肢体短缩、各种骨组织移植加植皮（或皮瓣）治疗和Ilizarov骨延长技术等，但因前臂的特殊功能要求，各种治疗方式疗效仍不理想，前臂功能受限明显[1]。我们自年4月至年2月采用游离腓骨瓣移植修复前臂大段骨（皮）缺损8例，治疗效果良好，报道如下。
资料与方法
一、临床资料
本组共8例，男6例，女2例，年龄14~56岁，平均35岁。致伤原因：机器绞伤4例，重物砸伤2例，交通事故伤1例，发育不良性缺损1例；其中7例为开放外伤性缺损，6例伴有血管、神经损伤，5例伴有皮肤软组织缺损。尺骨缺损5例，桡骨缺损3例，骨质缺损长度10~18cm，平均14cm。
二、手术方法
1．受区准备（以尺骨骨缺损为例）：
一期手术于臂丛阻滞麻醉下先对患肢行彻底清创，避免感染，并急诊克氏针固定下尺桡关节，缺损尺骨旷置。如有肌腱缺损则需行肌腱转位重建动力；若尺、桡动脉均断裂则应端端吻合桡动脉重建患肢远端血运，尺动脉结扎备用。二期手术于全身麻醉下进行，从原手术切口进入，适当清创尺骨缺损远、近端至渗血活跃，测量骨缺损长度；游离适当长度尺动脉及其伴行深静脉备用，一般至有明显波动并喷血良好为宜。
2．供区准备：
所有患者术前常规行供区小腿血管彩超检查，排除血管变异及损伤。游离移植腓骨（皮）瓣的切取：若受区存在软组织缺损，则需术前结合多普勒探测小腿外侧穿支情况，设计腓骨皮瓣位置及大小；取同侧小腿外侧切口，自比目鱼肌与腓骨长、短肌间隙进入，外侧肌间隔后侧可见腓动脉穿出的皮支动脉，按受区软组织缺损面积切取合适大小的皮瓣，可覆盖缺损同时监测骨瓣血运，自腓骨后侧找出腓动、静脉，保护其发出的腓骨滋养血管及皮支，注意保留腓骨周围0.5cm肌袖以保护腓骨血运，根据受区骨缺损长度适当延长截取腓骨，使腓骨比受区缺损长为3~4cm，并需保留腓骨远端至少6cm，以稳定外踝，腓骨截取后观察皮瓣及腓骨是否渗血活跃。
3．腓骨瓣移植及固定：
受区准备充分后切断腓骨瓣血管蒂，将骨瓣按缺损长度适当修整植入骨缺损处。患肢的固定取决于局部软组织覆盖及骨质情况，若局部软组织条件好，骨质适合内固定，则用钢板内固定。若局部软组织条件差或骨质无条件内固定，可应用外固定架行外固定，可同时辅以有限内固定加强稳定性。患肢一旦固定完毕，即行血管吻合，可桥接前臂主干血管，亦可行端端吻合。血管蒂应走行自然，张力适中无屈曲。
三、术后处理
术后常规抗凝、抗炎、抗痉挛治疗，患肢石膏外固定于旋后位，密切监测皮瓣血运，如出现血管危象及时手术探查。术后一个半月拆除石膏，在医师指导下进行功能锻炼。定期复查X线片，了解骨质愈合情况，并行随访。
结果
本组8例均术程顺利，切取腓骨瓣长度13~19cm，平均16cm，均无感染，腓骨（皮）瓣成活良好。平均随访13个月，可见骨瓣愈合情况与普通骨折愈合时间相近，全部基本愈合。术后按照Enneking系统评分：8例患者平均功能评分24分，恢复肢体功能的80%。供区无任何自觉症状及功能障碍，患者对治疗效果满意。
典型病例
患者 男，31岁，因机器绞伤导致右前臂组织严重创伤、缺损。检查可见：右前臂尺骨中远段缺损12cm，尺掌侧中远段皮肤软组织毁损，尺动脉大段缺损，桡动脉断裂，皮肤缺损20cm×16cm（图1、图2）。急诊清创，并端端吻合桡动脉，固定下尺桡关节，缺损尺骨旷置。二期行游离腓骨皮瓣移植修复，腓动、静脉桥接尺动、静脉远近端。应用长锁定钢板桥式内固定（图3、图4）。术后1年患肢屈伸、旋转功能及手部功能基本恢复正常（图5）。
图1
患者创伤后患肢外观
图2
一期术后X线片
图3
游离腓骨皮瓣修复术后X线片
图4
游离腓骨皮瓣修复术后患肢外观
图5
术后1年患肢功能恢复情况 A．患肢旋后功能正常；B．患肢旋前功能正常
讨论
一、前臂复合组织缺损的治疗
各种原因导致的前臂尺、桡骨大段骨缺损合并软组织缺损临床治疗较为棘手。既往临床上一直沿用自体骨游离移植加腹部皮瓣的手术方法。但游离骨移植后要经过漫长的爬行替代的修复过程，常有植骨吸收导致骨缺损再次发生，且应用腹部皮瓣修复前臂软组织缺损后，外观臃肿，往往需二期皮瓣修整，治疗周期长，影响患肢功能锻炼，使患肢后期功能恢复大打折扣。近年来各种骨移植替代物不断出现并应用于骨缺损的治疗，但其均为松质骨材料，虽具备一定的生物力学强度，但仍无法与皮质骨的力学强度相比，所以手术后主要依靠外固定的稳定来维持，这样的稳定性较难达到植骨术后早期功能活动的要求。
Ilizarov骨延长技术是近年来治疗大段骨缺损的常用方法，其治疗周期主要取决于骨缺损长度，患者需长期携带外固定架，治疗过程中并发症较多。Jager等[3]通过对35例单纯应用Ilizarov技术修复前臂骨缺损患者随访发现，治疗过程中大多数患者都出现神经牵拉损伤症状，骨折延迟愈合发生率为17.1%，浅表感染发生率为20.0%，新生骨弯曲畸形率为11.4%，再骨折发生率为8.6%，骨缺损修复后前臂临近关节易出现挛缩及手指僵硬，影响患肢功能，也不能同时携带皮瓣覆盖软组织缺损。Liantis等对63例共74侧肢体应用牵张成骨治疗病例进行回顾性研究发现，总的并发症发生率为77.0%，其中可明显影响治疗结果的并发症（关节挛缩，新生骨力线不正）占70.0%，对治疗结果无明显影响的占（浅表感染）30.0%；并且发现成人并发症发生率明显高于儿童，骨愈合指数（总的治疗天数／骨延长长度）及外固定时间与并发症发生率成正比。我们查阅文献发现鲜有Ilizarov技术应用于上肢骨缺损修复骨质延长大于6cm的报道，且延长距离越大，上述并发症发生几率越高，所以目前应用带血管蒂的自体骨移植仍是治疗大段骨缺损的主要方法，用于修复骨缺损的骨瓣主要为腓骨瓣、髂骨瓣、肋骨瓣等。自游离腓骨移植首次被Taylor等应用于修复胫骨大段骨缺损以来，带蒂腓骨游离移植一直是治疗各种骨缺损的主要措施之一，其用于前臂大段骨缺损修复的优势主要有：①腓骨外形及直径与前臂尺、桡骨相似，可提供达26cm长管状骨；且腓骨由坚强皮质骨组成，利于内、外固定操作的实施。②腓骨负重作用次要，可大段切取。且对供区外形损伤小，供区发生畸形几率小。③腓动、静脉管径较粗，利于血管吻合，且腓骨有骨膜及骨内双重血供，移植后易于成活。④腓动脉外侧皮穿支较多，可根据受区需要切取皮瓣覆盖缺损，同时皮瓣可监测骨瓣血运，也可携带腓肠神经移植及部分长屈肌或比目鱼肌填塞死腔。我们认为带血管蒂腓骨游离移植是修复前臂大段骨缺损的首选方案。
术中患肢的固定方式是关系到手术成败的至关重要的环节，固定装置的选择应考虑到既不破坏骨瓣血运，又可以提供足够的稳定性支撑骨质愈合。钢板及外固定架均可选用，在骨质接合两端各放置小型接骨板可以减小内固定对腓骨瓣的应力遮挡，但临床并未发现其明显优于单一长钢板的内固定。相反，由于螺钉钻孔处是骨瓣的薄弱环节，更易发生骨折。如果局部软组织条件不允许内固定则可选择外固定，可同时辅以有限内固定来加强稳定性。而髓内固定由于破坏腓骨瓣髓内供血，不建议使用。所以我们选择单一长钢板或外固定架进行桥式固定，既为骨瓣愈合提供足够的稳定性，有利于患者早期功能锻炼，同时将对骨瓣的损伤降到最低。
二、腓骨瓣切取的注意事项
腓骨瓣切取注意事项有如下几点：①术前应常规行供区侧小腿彩超检查，排除血管变异及损伤情况；最好行小腿CTA检查并三维重建，不仅可以排除血管变异及损伤，还可以提前估计血管蒂长度，避免因对腓动脉分出位置过低考虑不足而导致血管蒂过短，对骨瓣的切取进行详细设计，提高手术安全性。②腓骨有双重血供，即腓骨滋养动脉及弓形动脉滋养的骨膜动脉，均由腓动脉发出，滋养动脉由腓骨中段进入骨质，弓形动脉呈节段性数支从后往前包绕腓骨，切取骨瓣时至少应保留0.5cm肌袖，避免损伤弓形动脉，尽量完整保留其双重供血。③术中仔细确认腓动脉，是否存在胫后动脉缺如，对确实存在血管变异胫后动脉缺如者，应行腓动脉阻断实验，避免切取骨瓣后发生肢体远端供血不足甚至坏死。④受区准备完全后，再行腓骨瓣断蒂，尽量减少骨瓣缺血时间。⑤腓骨远端至少应保留6cm以上，以保持踝关节稳定性，预防外翻畸形。我们不常规行下胫腓关节融合，因为其并不能明显预防踝关节外翻畸形。⑥腓骨瓣固定务必严格准确对位对线，因为有研究表明前臂单骨成角超过5°即明显影响其旋转功能。
此外，前臂是由上、下尺桡关节和斜索、骨间膜连接尺、桡骨组成的一个整体，其中某一结构损伤甚至缺损，必然影响其旋转功能，而前臂旋转功能对手功能的发挥具有重要作用，游离腓骨（皮）瓣仅能提供骨缺损重建及皮肤软组织的覆盖，骨间膜及斜索等软组织功能的重建仍有待于进一步研究。
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