运动康复治疗跟腱病的研究进展
2016-11-23 来源：不详 浏览次数：次跟腱病(tendontendinopathy)是跟腱肌腱病的简称，多是由于跟腱的过度使用造成，常引发并伴随跟腱肌腱中部疼痛，被称为跟腱痛，在经常从事运动的人群中发病率非常高。伴随竞技体育和大众健身的兴起，其发生率也有逐渐增长的趋势。跟腱病的发生率在跑步类运动员中约为11%，在舞蹈演员中约为9%，在优秀的长跑运动员中约为7%—9%，青少年网球运动员跟腱炎的发生率为7%—30%。另外，在从事休闲运动的人群或很少从事体育锻炼的30岁以上的人群中，也会出现因年龄增长而增加的退行性跟腱痛，且男性高于女性。在我国尚无相关的研究与统计，仅有少数研究者发现在参训官兵、娱乐体育界人士及手工劳动者中有较高的发病率。虽然由跟腱病引发的疼痛发生率很高，但目前尚无特异性的有效治疗方案，本文就目前国内外采用的一些运动康复和缓解跟腱病痛的方法做一介绍。
1跟腱病的发病原因及诊断跟腱病主要发生在两处：一处位于肌腱止点末端（跟腱与骨连接处2cm内），另一处位于跟腱中部(距跟腱与骨连接处2—6cm)，临床上表现局部疼痛、压痛、肿胀、跟腱止点增粗等症状，影响功能的正常使用；核心症状是其活动时疼痛加剧。目前，对肌腱病的发病机制尚不十分清楚。运动引起的跟腱病多见于膝关节半蹲位、跳跃性、超生理的过度运动负荷项目运动员身上，有多项研究认为，在运动训练和体育锻炼的过程中，随着运动的持续及运动强度的增加，肌肉肌腱的频繁大强度使用，反复强烈牵拉跟腱进而引发重复性、进行性及积累性慢性损伤，导致跟腱纤维出现轻微撕裂，随着超负荷的运动持续，损伤得不到有效的恢复，肌腱的生物力学性能降低或超出了修复能力，致使跟腱病变出现。同时，大多数学者认为，大负荷过度的牵拉导致肌腱纤维微损伤，初期肌腱周围会释放大量的生长因子和炎症因子，伴有新生血管形成、神经介导的炎性因子增加，引起肌腱细胞和胶原数量减少，蛋白聚糖、葡萄糖氨基聚糖类等重要细胞外基质的重塑，胶原纤维的紊乱，Ⅰ型和Ⅲ型胶原构成比例失调，再生蛋白和蛋白水解酶mRNA水平的增加等病理变化，肌腱组织中出现异位骨化和脂肪组织形成。
使用设备对跟腱进行检查，在侧位X线检查时，可以发现跟腱止点有增粗或钙化，以及Haglund畸形的存在。在MRI成像检查时，可以看到跟腱是否存在部分撕裂、肌腱周围炎等情况，还可以显示跟腱前(后)滑囊炎、跟腱部分断裂等。通过超声对跟腱进行检查时，病变在腓肠肌与跟腱移行处的结构紊乱伴混合信号。一般认为，肌腱劳损后并不出现炎性细胞，而是胶原纤维超微结构的改变，在显微镜下观察到肌腱的胶原纤维连续性中断，排列紊乱，血管和纤维母细胞增生。刘玉杰等通过关节镜检查，发现跟腱外膜增生肥厚，肌腱的正常光泽消失，致密的结构发生紊乱，部分跟腱纤维断裂呈卷曲状，进一步证实了跟腱炎并非炎症改变，而是腱性组织疲劳性损伤和退变的结果。
在进行身体观察及动作检查时，脚踝做抗阻拓屈与背屈试验中，伴有明显的疼痛感；且很难完成单足的提踵或重复提踵练习。在跟腱部分会出现水肿，有较明显的纤维结节，有明显增厚，有时会伴有“捻发音”，在某些病例中，常可触及“摩擦感”。通常，在无外界接触或受伤的情况下，出现在跟腱两个典型位置的疼痛，大多数与跟腱病有关。
2跟腱病的治疗与运动康复跟腱是人体最长、最有力的肌腱，是比目鱼肌与腓肠肌在足跟骨的附着点。跟腱病在运动员身上出现，很可能导致运动员被迫提前结束运动生涯，中国优秀的跨栏运动员刘翔的跟腱致使其无法参加比赛，令国人乃至全世界喜欢他的人们为之叹息。NBA湖人队的球员科比，在跟腱受伤后，通过积极运动康复与治疗，重返赛场后，依然表现出良好的竞技能力。许多的实例都证明，跟腱病的早期发现，以及术后采用多种运动康复技术与手段进行康复，可以实现跟腱功能的良好恢复，同时这些康复技术也有良好的预防效果。
目前跟腱病的治疗方法可分为两大类：一是手术治疗，二是非手术治疗（含运动康复治疗）。在手术治疗中主要是通过传统开放跟腱清理手术，开放跟腱清理及重建手术和跟腱的微创外科手术（主要有经皮纵向肌腱切割术；微创跟腱清理剥离术；内镜下跟腱手术），以及利用细胞治疗和干细胞疗法来治疗跟腱病。保守治疗主要的方法有离心性训练、休息静养、冷冻疗法(cryotherapy)、体外冲击波治疗、软组织活化、皮质激素、局部药物注射、非甾族抗炎药、深度按摩、肌肉牵拉、针灸疗法、足疗等方法均能有效对跟腱病的治疗起到不同的疗效。
Alfredson等通过用超负荷离心训练的方法，采用双盲试验，经过12周的治疗，跟腱病三年没有再复发的案例。王永风等通过疗效观察认为，离心阻力运动对治疗跟腱痛有效；Kingma等做了一篇针对超负荷离心收缩力量训练治疗的相关综述中提到，现在有各种不同的保守疗法组合进行慢性跟腱病，如：通过运动配合被动加热、离心力量训练、Graston技术、活化手法松解术（activereleasetechniques?,ART）技术、静态冰敷伸展腓肠肌与比目鱼肌的综合运用治疗技术，对运动引起的慢性跟腱病收到较为理想的效果。另有研究提到，用周循环训练，进行交叉训练方法配合跟腱的力量训练方法来训练也同样可以对慢性运动性跟腱病和退行性跟腱病起到良好的效果。王军等在综述中提到，有10篇文献采用不同研究方法对比离心性训练与其他治疗方法的效果中，试验结果不同程度的证明，采用离心性训练方法治疗跟腱病，有缓解疼痛的效果，但机制尚不清楚。
Papa对一例77岁无受伤史，右腿跟腱中段疼痛8个月的女性患者，利用高台阶做单足和双足的离心的拉伸练习，并配合软组织活化，医学针灸，Graston技术?等技术方法，治疗8周12次（前4周每周2次，后4周每周1次）后。其疼痛感基本消失，下肢功能测试分数从48分恢复到80分（80分为功能正常值），且之后12个月未再出现疼痛。Miners-Bougie对1例40岁双腿跟腱中部发硬（右侧比左侧严重），疼痛6—7级（共10级），活动时会疼痛加剧，跑动不能超过5km，且拓屈和背屈均会引起疼痛，有马拉松训练经历的男性进行运动康复治疗。采用运动配合被动加热、超负荷离心力量训练、GrastonTechnique?、ART?技术以及静态冰敷伸展腓肠肌与比目鱼肌等综合治疗技术和手段。其间患者还进行crosstraining练习（游泳、瑜伽、自行车、循环训练、力量等练习）配合治疗。7个月后，疼痛减到0—1级，左侧优于右侧，左侧基本痊愈。但Paoloni等认为针对早期跟腱病进行保守治疗可以使运动员在恢复到以前的运动水平，但可能会复发，复发有可能加重损伤。
3小结人们对慢性跟腱病治疗和康复也存在一定的盲目性和探索性，但现有的研究和案例已经给我们在运用运动康复手段对跟腱病进行康复时提供了很多有益的借鉴，比如以提高软组织活性为目的，通过以离心性训练为主的各种康复手段的综合治疗方法和手段，可以有效地降低患者的疼痛，甚至完全康复。此外，各种新的物理治疗方法和手段在慢性跟腱病的治疗与康复中的使用对于病痛的减轻和恢复都有帮助。总之，通过各种物理和运动康复技术综合治疗跟腱病的相关病症，降低各种原因引起的跟腱病痛是有效的。
