肌骨超声在偏瘫肩痛软组织损伤诊疗中的应用

肌骨超声在偏瘫肩痛软组织损伤诊疗中的应用 肌骨超声（musculoskeletalultrasound,MU）是使用高频探头（3—17Hz）诊断人体软组织和骨骼病变以及在其引导下实施实时治疗的一种手段。肌骨超声以较高的分辨率，可有效显示肌肉、肌腱、韧带、滑囊及外周神经等结构并判断其损伤情况，已广泛应用于运动医学、康复医学等领域。偏瘫肩痛（hemiplegicshoulderpain,HSP）在脑卒中患者中的发生率较高，对患者康复训练、功能恢复和生存质量都有很大影响。偏瘫肩痛发病机制HSP通常发生在脑卒中后2周—2个月，HSP具体发生机制较为复杂，目前认为与肌力减弱、肌肉痉挛、感觉障碍、粘连性关节囊炎、肩关节半脱位、肩袖损伤、关节活动范围受限等有关。另有报道认为中风患者的性别、年龄、功能缺损情况、偏侧忽略、糖尿病、护理、康复治疗及其介入时间等均是影响其发生的重要因素。偏瘫肩痛常见软组织损伤类型及超声异常表现：

1.肩袖损伤

肩袖又称肌腱袖，是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，肩袖组织在经过肩关节时与关节囊紧贴，且有许多腱纤维编入关节囊壁，肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起重要作用。偏瘫患者肩袖周围力量薄弱，偏瘫侧稳定机制破坏，肩肱节律丧失，再加上肱骨大结节与肩峰及喙肩韧带反复摩擦，易造成肩袖损伤。肩袖损伤包括肩袖撕裂和肩袖肌腱病，肩袖撕裂又分为完全撕裂和部分撕裂。

2.肱二头肌长头肌腱病

肱二头肌长头肌腱病主要由撞击和摩擦导致。肱骨小结节是肱二头肌长头肌腱活动的支点，着力最大，结节间沟内侧壁受力远大于外侧，当肩部活动时，肌腱与结节间沟的内侧壁紧密接触和摩擦，易导致肌腱劳损。超声表现：正常情况下横切面上常可见肌键圆形或卵圆形高回声外包绕一薄层低回声暗晕，厚度＜2mm，纵切面上呈束状高回声。肱二头肌长头肌腱积液声像图在横切面显示为月牙形无回声区域，部分或全部包绕在肱二头肌长头肌腱关节外部分，纵切面显示为无回声积液聚集于肱二头肌长头肌腱处；肱二头肌长头肌腱炎表现为肌腱增厚或回声增强。

3.肩峰-三角肌下滑囊病变

肩峰-三角肌下（subacromial—subdeltoid,SA-SD）滑囊是肩关节周围滑囊中最重要的一个，位于肩峰之下、冈上肌之上，可防止肩袖与肩峰直接接触而损伤肩袖，起到了缓冲作用。成人的SA-SD滑囊与肩关节腔不相通，当肩袖完全撕裂或肩袖近滑囊侧部分撕裂时会损伤该滑囊，导致内部液体异常蓄积。超声表现：肩峰-三角肌下滑囊为两组回声均匀的肌肉组织之间一层细小的边界，当肩峰-三角肌下滑囊与肩关节发生炎症时，可探测出厚度超过2mm的液性暗区。

4.肩关节半脱位

在脑卒中软瘫期，肩袖肌群肌张力下降，关节囊松弛，肩关节失去正常的稳定机制，关节囊及周围韧带受上肢长期的牵拉作用进一步松弛、破坏。在患肢无支撑的情况下肱骨头易从关节盂内滑出，造成肩关节半脱位。因关节囊和韧带上分布大量的疼痛感受器，肩关节周围组织的过度牵拉会引起疼痛。其次，过度牵拉会导致冈上肌肌腱和肱二头肌肌腱部位局部缺血，也可引起疼痛。

5.粘连性关节囊炎

脑卒中患者肩关节肌力的不平衡使夹在喙肩穹与肱骨头之间的组织反复受到磨损和撞击，从而产生组织炎性反应，形成粘连性关节囊炎，其病理改变依次为出血、水肿、纤维变性、肌腱滑膜炎及骨性改变。异常超声表现：肩关节囊下壁的带状高回声与均匀低回声消失，关节囊下壁较正常组织明显增厚毛糙，内回声增强、不均匀，结构紊乱。

超声引导下的HSP介入治疗

超声引导下的介入治疗因能实时、准确评估介入位置，而被越来越多应用于HSP的治疗，其主要治疗手段包括关节腔的穿刺抽吸、肩峰下或关节内药物注射、肩胛上神经阻滞等。

1.超声引导下穿刺抽吸

偏瘫患者由于上肢静脉回流障碍，关节腔容易出现积液，导致腔内压力升高产生疼痛。穿刺抽吸可以减轻关节腔压力，缓解疼痛的发生。超声检查对“积液”有较高的敏感性，可明确关节腔内有无积液以及抽吸后积液残留情况。

2.超声引导下药物注射

对于确定有肩袖病变的HSP患者，肩峰下类固醇药物注射可以起到缓解疼痛的作用。在超声引导下将注射针头刺入肩峰下滑囊，避免了将药物注射到冈上肌肌腱内，造成肌腱损伤。研究显示依据经验的“盲打”有效率仅为33%—46%，而超声引导下注射的有效率为93%。

3.超声引导下肩胛上神经阻滞

肩胛上神经阻滞对各种原因引起的肩痛都有确切的止痛作用。定位时首先探及肩胛上切迹，彩色多普勒可帮助判断肩胛上动脉位置，避免刺入血管，同时可实时观察针尖位置，避免针尖滑向下方刺破肺组织引起气胸，在靠近肩胛切迹内侧注射局麻类药物。肩胛上神经阻滞可以有效阻止引起肩痛的神经反射，对于粘连性关节囊炎引起的肩痛，神经阻滞术后配合运动疗法可松解肩关节的粘连并改善患者肩关节活动度。

小结超声在诊断肩关节疾病方面具有较高的敏感性和特异性，MU对于HSP的诊断优势，为我们诊断脑卒中患者肩痛原因及指导康复训练提供了很好的影像学支持，而且超声介导下的治疗简单有效，可操作性强，为改善脑卒中患者肩部疼痛提供新的路径。

本期编辑：Alice

本文作者：魏爽吕江红廖志平李建华

本文根据《中国康复医学杂志》年第31卷第4期~页内容整理

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