肩部疾病临床诊断与治疗精细篇图文

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1．问：肩周炎的定义是什么？肩周炎主要有哪些临床表现？

答：肩关节周围炎，是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑膜囊的广泛的慢性无菌性炎症，以及上述炎症引起的广泛的粘连等病理变化，导致肩关节的疼痛和功能障碍简称肩周炎。

临床上患者多为50岁左右，故又称为“五十肩”。由于后期肩关节僵硬、活动明显受限，又称“肩凝症”或“冻结肩”。其病理表现主要是关节囊与其周围组织发生粘连，又称粘连性关节囊炎。本病的病程发展有其特殊性：初始时，疼痛和僵硬呈渐进性加重，达到某种程度后又逐渐开始缓解，直至完全复原，据报道，肩周炎的自然转归期约在两年左右。

主要的临床表现有：其发病可急性发作，但多数病例则是隐袭慢性发展。多于晨间起床穿衣时发现肩部疼痛，随后逐渐加重并感到肩部僵硬，疼痛可为钝痛，刀割样痛。有的只有酸沉不适或只有做某一动作时不适。严重者剧痛难忍、常采取保护姿势——将患肢紧靠于体侧，并用健肢托扶。夜间痛重为其特点，甚至痛醒，多不能卧向患侧。疼痛可放射至上臂和手。后期肩关节活动逐渐受限，以外展、旋外、后伸障碍最显著，致使患者不能梳头、穿衣、系腰带等。

2问：肩周炎常见有几个发病阶段？

答：一般分为疼痛期、僵硬期和恢复期。

1．疼痛期：发病早期疼痛常在三角肌附着点范围内，多为持续性并逐日加重，肩部广泛压痛。上臂外展、后伸或旋外活动最早受限，而旋内、内收动作受影响较晚且较轻，此期病程约一个月，亦可延续至2-3个月。

2．僵硬期：肩部疼痛症状逐渐减轻，肩关节活动受限却越来越明显，活动范围可比正常减少约l/2；严重时只有肩胛骨在胸壁上的移动，出现肩部肌肉萎缩。此期病程一般需6个月左右，症状慢慢缓解进入恢复期。

3．恢复期：肩痛基本消失，肩关节活动范围亦逐渐增加，旋外功能恢复，之后外展和旋内活动也渐渐恢复。

临床中患者时有交替出现各期症状的情况，可单侧发病，也可双侧同时发病。病程较长者可有患肢肌肉萎缩，以三角肌最明显。

3．问：肩周炎常见的压痛点有哪些？肩关节的活动范围及与哪些肌肉有关？

答：肩周炎的压痛点较为固定，喙突骨面、大小结节骨面、结节间沟处、冈上窝、冈下窝、肩胛骨内上角骨面等压痛的阳性率较高。其次是喙肱韧带、肩峰下、三角肌止点、肩胛上神经投影处、大圆肌、小圆肌、菱形肌、三角肌、斜方肌、肩胛下肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌等。压痛明显处可触及硬性条索。

肩周炎僵硬期的肩关节主动活动明显受限，外展80°，后伸、内旋、内收时手抵不到腰部。肩关节活动范围及参与肌肉如下表，肩关节周围常见压痛（如图7-l、图7-2、图7-3）。

肩关节活动范围及参与肌肉

活动

范围

参与肌肉

外展

80°-90°

三角肌、冈上肌

上举

°

三角肌、冈上肌、斜方肌、前锯肌

内收

20°-40°

胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌（前及后部纤维）、喙肱肌、肱三头肌长头

前屈

70°-90°

三角肌前部、胸大肌、喙肱肌、肱二头肌

后伸

35°-40°

背阔肌、大圆肌、三角肌后部、肱三头肌长头

内旋

45°-70°

肩胛下肌、大圆肌、三角肌前部、胸大肌、背阔肌

外旋

45°-60°

冈下肌、小圆肌、三角肌后部

图7-1肩前方压痛点

图7-2肩后方压痛点

图7-3肩侧方压痛点

4．问：针刀治疗肩周炎，一般都有很好的疗效。但是有些患者一侧治好了，对侧又发病，有些患者在疼痛点治疗后却不能止痛，有的即使短期疗效较好，时间稍长又易复发，请问为什么？应如何提高临床疗效？

答：肩周炎是一个很复杂的疾病，对其发病原因和致病机理至今仍争论不休，临床治疗确实还存在很多问题，如何提高临床疗效？试做以下探讨：

A．颈源性肩周炎。临床中一些病情迁延难愈的患者，在各疼痛点、压痛点针刀松解后，症状难以缓解，检查颈椎、胸椎，可见错位现象，x线片可见颈胸椎骨质增生、钩椎关节向前或侧向移位，触诊可发现颈椎棘突偏歪或后关节囊肿胀，软组织硬化并有压痛。手法可使椎体错动复位，解除其对神经根的刺激和压迫，解除肌肉痉挛，常可缓解肩痛。手法难以纠正者，可按针刀治疗颈椎病之法常规治疗，大多可获良效。

有些患者一侧治愈，另侧发病，与颈椎病或颈部肌肉痉挛紧张没有解除有关，要颈肩同治。另外，还要纠正患者工作、生活中的不良姿势与习惯，如长期侧卧睡眠，改为仰卧位较好，枕头要高低适度，以免再次出现另侧肩部发病；低头工作时间要适度，经常做颈部活动或按摩等。

B．有人通过多年对肩关节的解剖研究及配合临床特征的手术探查等发现，肩周炎患者多在肱骨小结节、肩盂前缘骨、喙突之间有缺血硬化组织，认为是因为肱骨不适当内旋导致周围软组织挤压在骨间隙而损伤，引起无菌性坏死及相邻组织的反应性炎症导致肩周肌肉痉挛，从而提出，“喙肱冲击症”之说。

我们临床中也发现喙突内侧、锁骨、肩盂前缘、肱骨小结节部损伤较多，即喙锁韧带、肩胛下肌、胸小肌、胸大肌、肱二头肌短腱、喙肱肌在喙突上的附着点损伤，有的压痛明显，有的酸胀较重。如果针刀松解不到位或松解不彻底（可配合手法将此部位间隙拉开），则是肩周炎复发的一个重要因素。当然，恢复期肩关节的功能锻炼，以及使用内分泌紊乱的药物调整也至关重要。

图7-4平肱骨头大小结节横切面

C．我们说肩周炎常见的压痛点是肩袖的损伤，即冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌在肱骨上的附着点和喙突部、肱骨结节间沟部（如图7-4）、三角肌附着点等处，但临床中一些压痛点则常被人忽略，如肱三头肌长头肌腱损伤、喙锁韧带损伤、喙肱肌损伤、斜角肌损伤、肩胛下肌起点损伤，三角肌前后缘与周围软组织的粘连，甚至肩胛提肌损伤、菱形肌损伤、斜方肌损伤、肩周滑囊炎（图7-5）。以及6-7颈椎、1-6胸椎旁压痛点等等。

图7-5肩关节部滑膜囊

1．肩峰皮下囊2．肩峰下囊3．三角肌下囊

4．喙肱肌囊5．冈下肌腱下囊6．肩胛下肌

腱下囊7．背阔肌腱下囊8．大圆肌腱下囊

9-12．正常存在，但无正式名称

它们虽不一定是肩周炎的主要问题，却也常是临床中肩周炎患者的痛苦所在，如不解除，患者肩部常常留有余痛而难以完全恢复。

D．还有一种情况，是皮肤与肩部深筋膜之间有粘连，深筋膜与肌筋膜有粘连，治疗时可以将针刀平行刺达粘连层进行切割或平行剥离。

E．在配合手法松解，撕开关节囊的粘连时，手法过于粗暴，也常使肩周的肌肉、肌腱、筋膜受损，虽然当时肩关节活动范围改善了，但过一段时间，患者又会有新的肩周不适感，象肩周炎复发了一样，所以我们在治疗肩周炎时，手法操作要用巧劲儿或称为“寸劲儿”。

F．肩周炎的发病因素之一是受寒湿侵袭，所以在治疗和恢复过程中，一定要防寒、保暖或配合中药肩部热敷，这也是临床中影响疗效的一个问题。如患者为加强功能锻炼，在寒冷的天气里，一大早到公园锻炼，很容易再度受凉，使颈肩部软组织受损。

有些疼痛点在自然体态时常寻找不到的，要在肩关节活动时，肌肉、筋膜相对运动的过程中才会被牵拉暴露出来。如肩后方形孔处压痛或条索（大圆肌与肱三头肌长腱之粘连），多必须在上肢外展、上抬时，医生在肩后部寻找。

治疗以明确诊断为基础，选准原发压痛点，用针刀松解治疗是关键。

5．问：为什么松解喙肱韧带是针刀治疗肩周炎的重要一环？针刀治疗应如何操作？

答：喙肱韧带为一坚强的纤维束，贴于肩关节囊的上面，可以视作胸小肌的游离部分。起于喙突水平部的外缘，向下经冈上肌及肩胛下肌之间，其纤维至关节囊并与大、小结节间的肱骨横韧带相连。喙肱韧带好似肱骨头的悬吊韧带．其近侧纤维在外旋时紧张，有约束肩关节外旋的作用，并可使肱骨头不至于向上脱位。有人曾对典型的肩周炎患者进行肩关节造影、关节镜检查与手术探查，发现肩袖间隙及喙肱韧带处的缺血坏死病损是肩周炎的真正病变。

当肱骨外旋时喙肱韧带纤维伸展，内旋时喙肱韧带纤维缩短。肱骨内收、内旋时将喙肱韧带和关节囊挤压在肱骨小结节、喙突和肩关节盂三个骨性组织形成的喙肱间隙之间，造成不同程度的挤压冲击和摩擦，加之多轴位的肩关节活动，使肩袖组织慢性磨损、肩关节囊变性、组织液减少、磨擦力增大，导致肩关节周围的肌肉、韧带粘连，特别是喙肱韧带粘连、缩短，不同程度地限制了肩关节的活动。所以，患肩关节周围炎时，喙肱韧带挛缩使肱骨头处于内旋位置从而限制了肩肱关节的外展和外旋。

显然喙肱韧带损伤是肩周炎的主要发病因素之一，也是限制关节活动的主要原因。治疗肩周炎应首先松解变性挛缩的喙肱韧带使喙肱间隙增大。

针刀的操作：将患肢自然放于体侧，于喙突和肱骨头之间可触及较硬之条索状机化的喙肱韧带，喙突外缘及肱骨小结节内缘有明显压痛。于压痛处定点，刀口线呈水平位，针体垂直于喙突，针刀刺达喙突尖时滑向喙突外侧，纵行疏通剥离，喙肱韧带变性硬化，针下可有明显的阻力感。此时，可将刀口线旋转90°。使刀刃与喙肱韧带纤维方向垂直，自上而下依次切割、横行铲剥，针下变松为佳。出针后，令患肢外展外旋运动或被动外展牵拉，使韧带得到最大限度的松解。必要时，可依上法在肱骨小结节内侧骨面压痛处做针刀松解以加强疗效。

6．问：由颈胸椎错位引起的肩周炎患者，临床检查有何特点？其发病机制如何理解？

答：对用常规方法治疗效果不佳的重症肩周炎患者进行研究，发现颈、胸椎错位是引起该类肩周炎的根本原因。

早期患者均可在C3～C7椎旁找到压痛点，触摸到横突轻度前移或侧摆式错位，在锁骨上窝发现斜角肌紧张呈索状硬结。下颈椎、上胸椎45°斜位x光片，可显示患侧1个或多个椎间孔中的钩椎关节移位或钩椎关节与后关节同时错位，致椎间孔横径变窄，病程较长或年龄较大者可见钩突部位骨质增生。

用正骨手法调整颈椎钩椎关节错位，可使肩部疼痛症状迅速缓解；对早期因为疼痛不敢活动肩部的肩周炎患者，治疗后可迅速改善症状。

一般情况下，颈椎病的关节功能紊乱多表现在关节突关节错位，出现颈肩臂手疼痛综合征，没有运动障碍。而肩周炎患者的特点是疼痛伴关节活动受限，钩椎关节前错位可直接压迫或牵拉刺激脊膜返回支，引起神经性的肌肉痉挛性疼痛。若能及时调整骨关节错位，肩痛即可缓解。如果错位未能及时纠正，将导致脊膜返回支损害引起其支配的椎间孔内骨膜反应（无菌性炎症）及关节囊渗出水肿，继发性地加重前后根神经受压迫，加重肩关节周围肌痉挛性疼痛，形成恶性循环，发展成肩关节周围炎。

钩椎关节构成椎间孔的前壁，与颈神经根的运动神经纤维最近，一旦受损主要导致肩关节活动受限。

该类肩周炎患者在肩周局部治疗常迁延不愈，致肩关节周围软组织发生粘连，临床治疗时，不仅要矫正颈椎错位，还要针对肩周软组织的粘连进行针刀常规松解治疗，才会有较好的疗效。

7．问：书中提到肩周炎。进针点为“喙突处喙肱肌和肱二头肌短头附着点，冈上肌抵止端处．肩峰下，冈下肌和小圆肌的抵止端”，我个人理解为，进针点就是“喙突”及“肱骨大结节”处。若将毫针用针刀代替，在肩部穴位施行手术，按照“人体信息反应系统”理论分析应有疗效，请指教。

答：这位学员没有认真学习肩周炎的病因病理，对针刀治疗疾病的机理没有搞清楚。

我们通过多年临床观察，研究发现肩周炎是肩关节周围软组织广泛的无菌性炎症所引起的软组织广泛粘连，使得肌肉失去动态平衡，限制了肩关节的活动。从软组织损伤的角度来说，它确实在发病后有炎性渗出、细胞坏死及软组织增生和结疤粘连，这是主要的病理变化。而其内在的病因则是内分泌失调，这种内分泌失调多在50岁左右出现，在创伤、劳损或外感风寒湿邪等诱因作用下发病，所以五十岁左右的人发病率最高。

既然如此，人过了这个阶段内分泌恢复正常了，又通过祛寒除湿的治疗和功能锻炼，肩周炎的病因祛除了，疾病也就不治而愈了，故而说，肩周炎是一种自限性疾病。我们研究肩周炎的治疗方法，只是尽快解除患者痛苦，缩短病程。

通过以上病因病理的分析，我们知道，针刀治疗时选的几个进针点都是有目的的松解该处的疤痕与粘连的，必须精确定位的，绝不可笼统理解成“喙突”及“肱骨大结节”处，更不可认为只是将毫针用针刀代替了，不松解粘连，主要刺激穴位以经络功能调节气血，这是以毫针之短取代针刀切割瘢痕剥离粘连之长。

在穴位上用针刀刺激，一般会有疗效，但是以中医经络理论辨证论治的话，虚则补之，实则泻之，肩周炎患者多为虚证或虚实夹杂证。针刀疏剥，一是针体粗大，刺激性强．当属泻法，也只适用于实证的治疗。所以，使用针刀疗法治疗肩周炎，必须依据针刀医学理论为指导，找到组织损伤的病灶松解之。

8．肩周炎的治疗常配合内服中药局方“五积散”，请问该方的主要组成是什么？

五积散记载于《和剂局方》，适用于损伤所致寒、湿、气、血、痰五积病症。本方由麻黄g苍术g白芷90g白芍90g干姜90g炙甘草90g茯苓90g厚朴g陈皮g半夏90g当归90g川芎90g枳壳g桔梗g肉桂90g组成。上药除肉桂、枳壳2味另为细末外，余13味同为细末，慢火炒使颜色发生变化，摊开放凉再拌入肉桂、枳壳末翻匀。每次取9g，用一大杯水煎，加入生姜三片，水煎至半杯后去滓，温服。

朱汉章老师常用此方治疗肩周炎，按比例减量，每味药的用量是原方的1/10，做成汤剂口服。

9．问：肩周炎患者除局部针刀加手法治疗外，应如何配合中西药物治疗？

答：肩周炎的内在病因是内分泌紊乱，外因是风寒湿邪侵袭，病理变化是肩关节及其周围组织广泛的无菌性炎症和广泛的粘连。局部治疗可消除病理因素，消除或改善症状，但若不针对内外病因进行调治，其疗效不会理想或容易复发。

1．发病三个月以内主要以疼痛为主，病理改变以肌肉、韧带、关节囊痉挛，广泛无菌性炎性改变为主。中医认为“肝主筋”，所以只有肝体自强，“淫气于筋”，使筋得其养，方能运动有力。一旦肝阳衰惫，筋不得荣养，可出现经脉拘挛，关节僵硬，治宜暖肝舒筋，壮阳补肾。

推荐方剂：黄芪30，肉桂12，白芍12，甘草10，桂皮10，细辛4，枸杞10，肉苁蓉l0。若疼痛剧烈且怕风寒者可选用下方：肉桂10，花椒10，吴茱萸10，小茴香10，沉香10，制附子12（先煎）乌药10，茯苓l1，当归l0，干姜10，穿山甲10，枸杞10。

2．后期的治疗原则是增补肝肾，松解粘连，配合消炎止痛。

中药以服温筋汤为主，成药选用六味地黄丸、壮腰健肾丸等。

若有关节内粘连或关节囊挛缩，可高压注入关节腔内生理盐水和透明质酸酶，将关节囊撑大，使关节囊内的杂质冲洗出来，使粘连得以松解。

10．问：主动运动肩关节或主动提肩胛时，肩胛部出现“沙沙”、“咯噔”的声音或出现弹响是怎么回事？针刀如何治疗？

答：这种情况在临床上不少见，因为这种患者无明显疼痛和功能障碍等症状，加之非专科大夫不明白其机理，无从入手治疗，所以，疾病牵延不愈，给患者带来了许多烦恼和忧虑，甚至使一些人以为是患了什么大病。

能引起肩胛弹响的原因很多，但归结起来不外乎三类：肌源性、骨源性、滑膜源性。肌源性的原因有肩胛下肌萎缩，冈下肌严重损伤，后锯肌外伤后瘢痕形成和类似狭窄性腱鞘炎的肌纤维病变等

骨源性的原因有肩胛内侧角弯度增大，肩胛内侧角前方有骨性或纤维软骨性结节，肩胛骨肋面的外生骨疣，肩胛骨骨折后畸形愈合及局部肿瘤等；

滑膜源性原因主要有肩胛下肌和前锯肌下滑囊的病变等。一般来说，本病发展缓慢，多无明显诱因，少数病例可有外伤史。姿势不良和肩胛下垂与发病有一定关系。除响声外，尚无肩胛部的疼痛和不适，亦可因为疼痛而有肩胛活动障碍。弹响活动一般仅出现于主动活动时，被动活动时常无弹响出现。

虽然有不少原因可以引起弹响肩胛，但多数人找不出明显的原因，也无疼痛和不适感觉，也很少引起不良的后果。所以，对于这样的人来说，一方面要积极求治，找出原因，对症治疗，另一方面也不要过分忧虑和担心。

响声较大，并有疼痛者，可用针刀在压痛点或条索硬结上切割松解。

后锯肌外伤后形成瘢痕，可通过切诊，以手触摸确定治疗点，多在肩胛骨内面肋骨上，故需令患肢上举内收，肩胛骨外展位时治疗，针刀达肋骨面切开变性组织、纵行疏通剥离。

滑膜源性肩胛弹响，可采用针刀治疗滑囊炎的常规方法治疗，多可针到病除。

通过X线诊断为骨源性肩胛弹响的患者则非针刀治疗范围。

11．问：肩胛提肌肩胛骨附着处压痛点如何检查？压痛部位的肌肉损伤可引起什么症状？

答：肩胛提肌下端附着于肩胛骨内角，位于肩胛冈上方的脊柱缘上（如图7-6）。该处损伤时，可出现肩痛，并牵及颈椎和头部疼痛，患者转头不便类似“落枕”。一些患者无局部症状，却表现为一侧枕骨或太阳穴部位疼痛，患者以为是“偏头痛”。

图7-6肩胛提肌解剖图示

双侧同时损伤的严重患者，除上述症状外，常在坐位看书或看电视时感到颈部无力，肩部酸困，往往难以坚持10分钟，否则症状就会加重，常需用双手托住下颔，支撑头部重量，方能减轻症状。

检查方法：患者坐位，医生立于患者后面，双手伸开放于患者双肩上，双拇指分别触摸按压在肩胛骨内上角，垂直于肩胛提肌的纤维方向推拨或滑动，可查得该处有钝厚感，压痛，推拨时有韧性弹响声。（如图7-7）若是该处肩胛提肌附着点损伤引起的偏头痛，在该处强力按压刺激或局麻，偏头痛可立即消失。

图7-7提肩胛肌肩胛骨附着处压痛点检查

12、问：针刀在肩胛骨内上角部位治疗有一定危险性，不少人在此处用针刀切割松解时，不小心出现了气胸，如何避免？

答：肩胛骨内上角骨面与第二肋骨在同一水平面，肋骨与内上角骨面紧挨在一起，肩胛骨内上角与皮肤的距离较远，松解肩胛提肌在此处的附着点，需要将针刀刺达肩胛骨内上角骨面。如果患者比较胖，操作者熟练程度不够或掉以轻心，都可能将针刀刺入第一肋骨与第二肋骨的间隙，甚至进入胸腔伤及肺脏。

以前我们按照常规方法治疗时，也会有很多担心，总是怕万一。后来发现，如果调整好患者的体位，我们操作起来的安全性便大大提高了。

具体操作方法：患者坐位或侧卧位，头颈前屈。术者立于患者后面，令患侧上肢内收，肘部贴于胸前，手搭于对侧肩上，有紧抱前胸的意思。肩胛骨内上角即远离肋骨翘起，我们很容易触摸到内上角骨面。医生左手拇指抵压住肩胛骨内上角骨面，右手持针刀刺入约1厘米左右即可达骨面松解，即使没有刺达骨面，也不至于刺入胸腔。

13．问：对于肩胛提肌急性损伤如何处理，我们可以用什么办法阻止其进入慢性期发病？

答：这个问题主要涉及软组织急性扭挫伤的治疗方法。一般情况下，软组织急性损伤的患者可以口服消炎止痛药，限制反复运动，以免刺激损伤的软组织，或局部封闭使急性炎性渗出迅速吸收，阻断其神经反射的恶性循环。帮助挫伤处组织的修复；肿消后可配合按摩手法，解除造成损伤的根本原因。如有筋出槽、骨错缝的情况（如颈椎后关节紊乱者），则通过正确的手法使之复位，恢复期也可采用现代理疗仪器康复治疗，加强功能锻炼．阻止其局部粘连或疤痕形成在能引起症状的部位。

14．问：肩胛骨脊柱缘压痛点如何检查？

答：小菱形肌与大菱形肌均附着于肩胛骨脊柱缘，或称内侧缘。小菱形肌附着于肩胛骨脊柱缘的上三分之一段；大菱形肌附着于肩胛骨脊柱缘下三分之二段（如图7-6）。该处损伤时，患者肩胛骨疼痛或后背痛，若小菱形肌损伤，患者会有上背痛或肩胛内缘处有“紧缩”感，患侧上肢活动时有牵扯痛。

检查方法：以左侧为例，医生立于患者右侧，让患者左手搭于右肩上，医生右手固定患侧肩部，左手拇指在略翘起的肩胛骨脊柱缘骨面上滑动按压，可以找到压痛点或软组织变硬的部位。（如图7-8）

图7-8肩胛骨脊柱缘压痛点检查图示

15．问：冈上肌肩胛骨附着处压痛点如何检查？

答：冈上肌起于冈上窝骨面的内侧2/3，向外行经肩峰之下，移行为短而扁平的肌腱，止于肱骨大结节最上的小面。（如图7-9）

图7-9冈上肌起止点

整个上臂的外展进程中，冈上肌将肱骨头固定于肩胛骨关节盂。从而启动上臂外展的动作。岗上肌损伤，可出现肩胛骨上部酸痛不适。甚至可以牵涉到整个上肢疼痛酸胀感。（如图7-10）

图7-10冈上肌损伤牵涉痛示意图

肩关节自主性外展至90°时，可使症状加重，但临床上比较少见。

检查方法（如图7-11）：患者坐位，医生立于后方，用右拇指在患者的冈上窝部位垂直皮肤向冈上窝按压并滑动，指下有坚硬感，患者酸胀明显。

图7-11冈上肌冈上窝压痛点检查

16．问：冈上肌和冈下肌损伤，若均为止端损伤，怎么鉴别？

答：冈上肌和冈下肌损伤如果均在其止端，其临床表现在肱骨大结节处或肩峰下疼痛和压痛。冈上肌止于肱骨大结节最上面的骨小面，冈下肌止于肱骨大结节中后部的骨小面。冈上肌损伤的痛点或压痛点在肱骨大结节最上面。冈下肌止端损伤，其痛点或压痛点在肱骨大结节的后上方，比冈上肌损伤的痛点偏肩关节的后下方。

冈上肌的作用是使臂外展，冈下肌的作用是使臂内收、外旋。所以臂内收、外旋时，肩部疼痛加重或难以完成此动作，应考虑冈下肌止端损伤；若肩关节外展60°～°时引起疼痛，再上举疼痛可缓解者（图7-12），可考虑是冈上肌止端损伤。

由此问题的解答，让我们知道掌握解剖知识的重要性。各块肌肉的起、止点在什么地方？功能和作用是什么？正常状态下应该是什么样子，当发现其功能和作用异常了，那么该组织就处在病态了。在肌肉起止点处有压痛或硬结者，即是针刀治疗的地方。

图7-12肩疼痛弧示意图

17．问：斜方肌肩胛骨附着处压痛点如何检查？斜方肌肩胛骨处损伤有何临床表现？

答：斜方肌位于项背上部的浅层，起于枕骨隆凸、项韧带及全部胸椎棘突，由内向外，直至肩胛冈上缘、肩峰内缘与锁骨外段上缘。（如图7-13）

图7-13斜方肌解剖示意图

斜方肌损伤时，患者可有肩胛不适与酸痛，颈后外上方疼痛，有时出现颈活动受限、肩外方疼痛、上举动作受影响和携物乏力等症状。

单侧斜方肌过度痉挛或挛缩时，会使颈脊柱屈向患肩及头部向健侧外旋。病人常需用同侧手掌托住面颊以维持平衡；个别极为严重的病例，挛缩的斜方肌可牵拉颈椎向病侧肩部倾斜。若将头颈部强行拉正，松开手，头颈部立刻重新恢复倾斜位置。斜方肌的严重损伤也是痉挛性斜颈的发病因素之一。

检查方法：患者坐位，医生立于患者背后，拇指在肩胛冈上缘骨面，自内向外作力度适中的滑动按压，可查得压痛点。临床中，肩峰内缘（包括锁骨外段上缘）斜方肌附着处损伤最多，压痛也最为敏感。

18、问：斜方肌腱质部损伤有何症状？如何检查与治疗？

答：斜方肌面积比较大，主要在起止点损伤，也常在颈肩交界处有硬块形成。颈肩交界处，又称斜方肌腱质部慢性损伤，则无需按压肩胛冈骨面检查，只要在肩胛骨内上角偏上2厘米左右位置触诊，即可发现皮下组织增厚紧张，轻压既有酸胀感。

临床表现为颈肩部酸胀沉重感、压迫感、喜捶打。天气变化及劳累后多加重。

该处治疗，可将针刀垂直皮肤直接刺达硬韧组织处切开松解，这种操作要有很好的控刀能力和很好的手感。若是初学者，则可用左手捏起病变组织，右手持针从周围皮肤进针，针刀斜刺至病灶之处，爪形切开数刀。

19．问：冈下肌的解剖特点是什么？冈下肌肩胛骨附着处压痛点如何检查？冈下肌损伤有哪些主要临床表现？疼痛常向哪里传导？

答：冈下肌较厚，附着于冈下窝的大部分骨面，上方附着于肩胛冈下缘，内方附着于肩胛骨脊柱缘的外缘，外方紧靠小圆肌附着处，下外方与大圆肌附着处相邻（如图7-14）。一部分肌纤维固定于冈下筋膜上，向上外移行为短而扁平的腱止于肱骨大结节中部的骨面。冈下肌被包绕于冈下骨-纤维鞘内，该骨纤维鞘由肩胛骨冈下窝骨面及附着于它边缘的冈下筋膜组成。

图7-14冈下肌小圆肌起止点示意图

上述冈下肌解剖的描述，几个要点需要注意：肩胛冈下缘有冈下肌与冈下筋膜；冈下肌被包裹在冈下骨纤维鞘内；部分冈下肌纤维附着在冈下筋膜上。当冈下肌损伤，肩胛冈下缘压痛点或阳性点是常常要查找的地方，针刀治疗当切割肩胛冈下缘紧张挛缩的筋膜和腱膜。冈下窝部位压痛点的治疗常常也在筋膜上松解，除了有肌纤维索条，针刀刺入后手下感觉是硬的厚的组织，才去切割冈下肌；检查时注意冈下肌与大圆肌的交界处，那里有冈下肌筋膜。

冈下肌损伤在临床中极为常见，除了表现为肩胛部位不适与酸痛外，常伴有肩胛骨活动时发出响声。病程比较长或病理变化较严重者，冈下窝部位疼痛且麻木，限制上肢活动。严重病例出现肩外展困难，不易上举上肢，日久形成“冻结肩”。

冈下窝的疼痛常常会牵涉到肩后方、肩前方、肩胛骨喙突部、肱二头肌长头肌腱腱鞘处、，并在局部形成敏感的压痛点，临床中容易误诊为“肩胛骨喙突炎”或“肱二头肌腱鞘炎”。

冈下窝的疼痛还可牵涉上臂，引起上臂痛（多为上臂后上方痛）、上臂麻木、麻刺感甚至肌萎缩；有些患者还会表现出肘内侧和肘外侧疼痛，在肱骨内、外上髁部可找到明显压痛点，常误诊为“网球肘”、“学生肘”。（如图7-15）

图7-15冈下肌损伤牵涉痛

针刀在局部压痛点治疗，可解决肱骨内外髁部继发的软组织慢性损伤问题，使临床症状减轻。但是若不针对冈下肌病变进行治疗，缓解的症状仍会很快复发。此种情况下，必须对原发病灶——冈下肌损伤彻底松解治疗。

更有一些严重病例还会出现前臂、手腕和手指的疼痛、麻木、肌力减弱、肌萎缩等症状，部分患者出现手部色泽暗紫、发凉、脉搏减弱等臂丛神经受刺激的症象，并常会在桡骨茎突、尺骨小头或手指处形成压痛点。容易误诊为神经根型颈椎病，用常规方法治疗而久治难愈。

冈下肌群损伤与胸椎背部肌群损伤引起的疼痛，都会向前胸传导，引起心悸、胸闷、胸痛、呼吸不畅、哮喘等临床症状，有些患者在胸部肋骨上，也可以有明显的压痛点，容易被诊断为“肋软骨炎”、“冠心病”等。

检查方法（如图7-13）：以左侧为例，检查者站于病人左后方，左手放于左肩上部固定肩部。在冈下窝冈下肌附着范围依次按压并与其纤维走向垂直方向推拨，可以找到明显的压痛点和硬结索条甚至硬块。有些患者，在被按压时，会感到上肢到手原来痛麻的部位有酸胀感或痛麻感加重的现象。

也可令患者俯卧位，双上肢靠近躯干摆放或上肢外展放松。医生立于检查床边用右手触按检查。

图7-13冈下肌肩胛骨附着处压痛点检查。

20、问：冈下肌损伤的针刀治疗有什么特别？如何具体操作？

答：一般肌肉损伤以起止点较多，治疗时均需达到骨面松解，但是冈下肌则有些特殊，是被冈下肌筋膜与骨骼组成的骨性纤维管包裹的，而且还有一部分肌纤维也附着在筋膜上。所以临床中，很多患者首先表现在肌筋膜的增厚变硬上，针刀松解也以切割筋膜为多。只有更为严重的患者，才需要将针刀刺达骨面切割松解。

针刀操作方法：患者俯卧位，上肢外展为平放，医生左手拇食两指夹持住条索硬结点下压，针刀刀口线与肌肉纤维方向一致垂直皮肤刺入，穿过皮肤后，将针刀刃抵于索条上用寸劲儿切割其“壳”几下，然后将刀刃旋转90度角纵切几刀。若病损组织不仅是一层增厚的筋膜，还有筋膜内的肌纤维损伤，针刀松解时，根据变性组织的厚度确定切割的深度，以穿透变性组织为准。严重的患者，从筋膜层到骨面之间均是变硬的软组织，可切至骨面再提起针刀至皮下，重复向下切割。

21．问：小圆肌和大圆肌肩胛骨附着处压痛点的检查方法？该处有压痛的临床意义是什么？

答：小圆肌起于肩胛骨腋缘骨面上2/3段的背面，位于冈下肌附着处上段的外侧。大圆肌起于肩胛骨腋缘骨面下l/3段的背面，位于冈下肌附着处下段的外下方，大圆肌下段附着处占据肩胛骨下角背面的外l/2（如图7-17）。

图7-17大圆肌解剖示意图

两块肌肉损伤时，均表现为肩后部酸胀不适感、肩前痛、从上臂到手指的牵涉痛，有些患者仅表现为肩胛骨外方的胸壁痛。

大圆肌肩胛骨附着处慢性损伤较重时，可表现为上肢及手指的麻木和疼痛。

其次小圆肌大圆肌损伤的临床表现与冈下肌肩胛骨附着处劳损一样，有着向前方传导的特点，可引起肩前方痛，也常被误诊为：“肩胛骨喙突炎”或“肱二头肌腱鞘炎”。

小圆肌肩胛骨附着处压痛点的检查方法：患者侧卧位，患侧在上，患侧手掌抱住项后部，肘关节屈曲。医生用右手四指抵住肩胛骨腋缘骨面外侧，右手拇指指腹沿着腋缘骨面背侧滑动按压，可查得压痛点及硬结与条索。

大圆肌肩胛骨附着处压痛点的检查方法：患者俯卧位，上肢后伸紧靠躯体，或坐位上肢自然下垂。在冈下肌肩胛骨附着处压痛点检查的位置上，医生拇指向下移至肩胛骨背面下l/3段，位于大圆肌骨面附着处时滑动按压，可查得压痛点和硬结、硬块（如图7-19）。

图7-19大圆肌压痛点检查

22．问：肩胛骨喙突压痛点应如何检查？如何鉴别是否为原发痛？如何治疗？

答：喙突是肩胛骨凸向前面的一块骨头，触摸时呈圆形，其上方12点位置为喙肩韧带与喙锁韧带附着处；下方6点位置为喙肱肌、肱二头肌短头和胸小肌附着处（如图7-20）。

图7-20喙突部位解剖示意图

该处因原发性劳损引起疼痛者较少，绝大多数是冈下肌和大、小圆肌等肩背部软组织损伤所引发的。如果喙突压痛，不必急于治疗，应该先在肩胛部背面检查冈下肌与大、小圆肌。如果按压时，除了有局部压痛外，还引起肩前疼痛或使肩前疼痛加重者，可以肯定喙突部位的压痛是继发性的，治疗时应该先在肩胛骨背面常规治疗。

如果通过针刀松解冈下肌、小圆肌、大圆肌压痛点后，喙突部位疼痛及压痛并未减轻，则可以考虑为原发性肩胛骨喙突软组织损伤，局部治疗效果立显。

喙突部位压痛点治疗：患者仰卧位，上肢紧贴躯干，医生左手拇指或食指、中指按压喙突骨面，右手持针刀垂直皮肤刺入，慢慢探至骨面，移刀刃至挛缩变性的软组织处，提起刀刃后下切几刀。（如图7-21）

图7-21喙突部位治疗图

23．问：在肩胛骨冈下窝压痛点上进针刀，进入皮肤后加压到骨面上移动针刀刃。觉得针刀在骨面上操作很轻松，没有什么阻碍，也没有扎到炉灰渣里的那种感觉。纵行、横行摆动也不费力，问病人有什么感觉？说针下酸胀得很厉害，不知这样对不对？临床治疗中，针下有这种情况是否正常？

答：这种情况在临床上是常见的，我刚刚开始学习针刀时，也曾非常疑惑，看着老师操作时，针下实实在在，或者吱吱有声，或者推剥、削切时针下有物。自己操作时，却针下空虚，找不到可剥之物。

后来发现，在压痛点下针刀松解时，手下轻松无阻力的，亦是正常现象。第一，说明，局部并无明显粘连和疤痕，疼痛者可能仅是无菌性炎症或肌纤维结构紊乱及轻微的组织粘连等。第二说明，针刀刺入过深，没有真正刺达病变部位，如病灶在浅层筋膜位置。

有时候，压痛点只是因术者压力过大，患者痛阈下降或过于敏感而出现的假痛点，真正的痛灶在别处，针下自然没有明显阻挡感。

另外，针刀操作时用力过大，是初学者的通病，这种情况下难以体会到病变组织的阻力。恰如以人手推墙与开坦克推墙之不同，人推墙阻挡感很明显，坦克推墙阻力感很小，甚至没有明显阻力感。

针刀松解时，只有病程比较长，组织变性比较严重（如钙化等）的患者，用针刀刺达病灶处松解时，可有扎到“炉灰渣”上的感觉，这只是特殊病例的个别现象。在临床中我们面对的患者是多方面的，其病变程度不一，针下感觉也会各异。

那么，针下酸胀是不是说明针刀刺达病变组织上了？应该说，一般情况是这样，正如针刺的感觉。但针刀所达部位患者酸胀明显不一定说明针刀刺达了病灶组织。——结构紊乱的软组织在针刀的刺激下，激发了经络之气也会有此感觉，尤其针刀刺达骨面，骨膜上有丰富的末梢神经。

患者讲针下有明显的酸胀感，医生手下有阻挡感等，两者结合才好判断针刀是否刺达病变组织。

24.问：肩胛下肌起点损伤有什么临床特点，如何检查与针刀治疗？

答：肩胛下肌起于肩胛骨的腹侧面，斜向外上以扁腱止于肱骨小结节上（如图7-22），肩胛下肌位于肩胛下窝与肩胛下筋膜组成的骨-纤维鞘中，筋膜还向肩胛下肌深处发出2-3个纤维隔，将肩胛下肌分成几块。

图7-22肩胛下肌解剖图

肱骨小结节冈下肌止点损伤者，主要表现在肩前疼痛，压痛点好触摸，治疗也方便。

但肩胛下肌起点损伤则容易被忽视，其主要临床表现是：肩后部疼痛，可牵涉整个肩胛骨区域，并向下传导，出现上臂后侧、肘部疼痛，很突出的特征是腕关节戴手表的部位有带状牵涉痛，局部有压痛。上臂外展外旋时疼痛加重，甚至导致肩关节活动受限，称为“冻结肩”。

肩胛下肌起点损伤时压痛点检查与治疗：

1、患者俯卧位，患肢后伸触摸对侧肩胛骨或脊柱，此时患侧肩胛骨脊柱缘翘起。医生立于患侧，拇指压于肩胛骨背侧，其余四肢伸入肩胛肋骨之间的缝隙，指腹向肩胛骨腹侧骨面滑动按压，常在肩胛骨脊柱缘骨面中点的腹侧面找到压痛点和痛性肌索条（如图7-23）。左手中指与食指固定住压痛位置将皮肤绷紧，右手持针刀，针体方向与背部皮肤平行刺入皮肤，探至肩胛骨腹侧面压痛或索条上，切开筋膜层及硬结。

图7-23肩胛下肌压痛点俯卧位检查

2、患者仰卧位或侧卧位（患侧在上），令上肢外展外旋或手抱于后枕部呈“4”型，医生四指握于肩胛背面，拇指在腋窝后壁按压（如图7-24），在肩胛骨腹侧外三分之一处可触到压痛点或紧绷的肌束，手下可感知肌肉的抽搐反应。注意排除指甲的压痛，以皮肤不留指甲印为准。有人称该痛性肌束是“冻结肩”之锁。左手拇指压住索条，右手持针刀直刺肩胛骨腹侧面，略提刀将索条切几刀，紧贴肩胛骨面向内侧爪形推切2-3下。

图7-24肩胛下肌仰卧位检查

来源：针刀医学临床问题解析

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